手术分两期完成。Ⅰ期先行膀胱造瘘，尿液改从瘘口导出，减少尿液对创口愈合的影响，同时行尿道留置导尿。手术在切除阴茎腹侧瘢痕后，矫正阴茎弯曲，并行皮片游离移植术；在阴茎腹侧条索旁1～2mm处，切开皮肤至Buck阴茎筋膜，并切除瘢痕组织和纤维条索，充分伸展阴茎，彻底矫正阴茎下曲；新尿道口设计在龟头前端，适当分离龟头，形成尿道开口；创面彻底止血，由于阴茎海绵体血运丰富，切开后渗血较多，可用温盐水纱布压迫数分钟止血，并利用“布样”量取阴茎腹侧创面长度和宽度（尽量使阴茎在伸展位置）。根据量取“布样”的大小，在腹股沟无毛发部位切取皮肤，修剪成中厚断层皮片。供皮区直接拉拢缝合。皮片移植于阴茎腹部创面处，打孔，打包缝合，加压包扎。术后口服雌激素7d，以减少阴茎勃起。10～14d打开包扎，更换敷料，见皮片成活良好，可以一并拆线。皮片成活6个月后行Ⅱ期尿道成形术，再次行膀胱造瘘，尿液改从瘘口导出。由植皮区边缘切开，形成一条创缘，在靠近尿道裂口处形成一舌状瓣；将舌状瓣翻转包裹一多孔导尿管，植皮区切开的创缘对位缝合，即形成新尿道。新尿道开口于龟头前端。拉拢周围松弛的阴茎皮肤，并于外层加固缝合。术后留置导尿管，每天用抗生素盐水低压冲洗并持续负压引流，以减少尿道内渗液及分泌物存留。留置导尿管2周后拔除。然后尝试夹闭膀胱造瘘管，由尿道排尿，观察1、2d无异常后可以拔除膀胱造瘘管。
对于复杂性尿道下裂，因反复多次手术可致阴茎或阴囊周围皮肤组织量不足和瘢痕增生，使皮瓣的血运较差，若再次利用原位组织成形尿道，则尿瘘发生的可能性较高。同时，由于皮肤组织量较少以及瘢痕组织挛缩，致尿道狭窄，可能加重尿瘘的发生。因此，有学者主张分期手术治疗重型尿道下裂，其手术的成功率较高，外观效果也较满意。但如何满足形成尿道的组织量，是修复重型尿道下裂的关键。对此，Bracka和Snodgrass等分别提出了远位游离组织（黏膜或皮片）移植替代的方法行分期修复。McIndoe最早采用分期手术，将中厚皮片皮面朝里缝成管状，移植于阴茎皮下，获得成功。
笔者利用游离皮片移植，先矫正阴茎弯曲及残存尿道的瘢痕，将纤维条索松解后，增加阴茎腹侧皮肤的组织量。然后在Ⅱ期重建尿道时，能很轻松地在原位卷曲阴茎腹侧皮肤形成新尿道。由于是将原位组织形成新尿道，其血运良好，无须局部转移皮肤或皮瓣，减少了皮瓣血运障碍的概率，并能减少尿瘘及尿道狭窄的发生率。移植皮片后约6个月时，皮片会变得较柔软，此时行Ⅱ期手术，发生皮片挛缩现象会减少，并可预防尿道狭窄的发生。Arnaud等采用Ⅰ期皮片移植形成尿道，术后皮片包扎固定不确切，使其皮片成活受到了影响，而且后期皮片挛缩后会造成尿道狭窄，影响了手术效果。皮片移植后的挛缩期为3～6个月。6个月后再行Ⅱ期尿道成形术，皮片就不易再发生挛缩，从而保证了尿路的畅通。因此，笔者选择分期手术进行，在皮片成活后，经过6个月的软化过程再行Ⅱ期手术，所形成的尿道能较好地适应阴茎的功能，提高了手术的成功率。
皮片供区的选择。可以选取腹股沟附近无毛发生长的区域或腹部皮肤。修剪皮片时不易过薄，以防后期挛缩严重。皮片大小应略大于阴茎创面，为后期形成尿道留有足够的皮肤组织，所以皮片移植不易过紧，而过松又会影响其成活。皮片移植后需打包包扎10～14d。
（罗勇,冯传波,高建华,姜金豆）
赞赏
