·主要组织学类型是鳞癌，腺癌次之。
·直接蔓延和淋巴转移是子宫颈癌主要转移途径。
·接触性出血是外生型子宫颈癌的早期症状。
·采用FIGO临床分期。一般早期采用手术治疗，晚期采用放射治疗。
·病因明确，可以预防。通过筛查可降低子宫颈浸润癌的发生率和死亡率。
子宫颈癌（cervicalcancer），习称宫颈癌，是最常见的妇科恶性肿瘤。高发年龄为50～55岁。自20世纪50年代以来，由于子宫颈细胞学筛查的普遍应用，使子宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，子宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。
同“子宫颈上皮内瘤变”。
CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜，浸润间质，形成子宫颈浸润癌（图29-3）
图29-3 子宫颈正常上皮-上皮内瘤变-浸润癌
1．鳞状细胞浸润癌 占子宫颈癌的75％～80％。
（1）巨检：微小浸润癌肉眼观察无明显异常，或类似子宫颈柱状上皮异位。随病变发展，可形成4种类型（图29-4）。
图29-4 子宫颈癌类型（巨检）
1）外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样，组织脆，触之易出血。常累及阴道。
2）内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈表面光滑或仅有柱状上皮异位，子宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织。
3）溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃疡或空洞，似火山口状。
4）颈管型：癌灶发生于子宫颈管内，常侵入子宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结。
（2）显微镜检
1）微小浸润癌：指在原位癌基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质。诊断标准见临床分期。
2）浸润癌：指癌灶浸润间质范围超出微小浸润癌，多呈网状或团块状浸润间质。根据癌细胞分化程度可分为：Ⅰ级为高分化鳞癌（角化性大细胞型），大细胞，有明显角化珠形成，可见细胞间桥，细胞异型性较轻，无核分裂或核分裂＜2/高倍视野。Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），大细胞，少或无角化珠，细胞间桥不明显，细胞异型性明显，核分裂象2～4／高倍视野。Ⅲ级为低分化鳞癌即小细胞型，多为未分化小细胞，无角化珠及细胞间桥，细胞异型性明显，核分裂＞4/高倍视野。大细胞角化性和非角化性癌有四种变型：淋巴上皮样癌、梭形细胞鳞状细胞癌、子宫颈疣状乳头状肿瘤和基底细胞样鳞状细胞癌。
2．腺癌 近年来子宫颈腺癌的发生率有上升趋势，占子宫颈癌的20％～25％。
（1）巨检：来自子宫颈管内，浸润管壁；或自子宫颈管内向子宫颈外口突出生长；常可侵犯宫旁组织；病灶向子宫颈管内生长时，子宫颈外观可正常，但因子宫颈管膨大，形如桶状。
（2）显微镜检：主要组织学类型有2种。
1）液腺癌：最常见，来源于子宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。
2）恶性腺瘤：又称微偏腺癌（MDC），属高分化子宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入子宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。
3．腺鳞癌 占子宫颈癌3％～5％。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
4．其他 少见病理类型神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮／间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。
主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见。
1．直接蔓延 最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由子宫颈管累及宫腔；癌灶向两侧扩散可累及主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
2．淋巴转移 癌灶局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、子宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
3．血行转移 极少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
采用国际妇产科联盟（FIGO，年）的临床分期标准（表29-1）。临床分期在治疗前进行，治疗后不再更改（图29-5）。
表29-1 子宫颈癌临床分期（FIGO，年）
图29-5 子宫颈癌临床分期示意图
早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：
1．症状
（1）阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。也可表现为不规则阴道流血，或经期延长、经量增多。老年患者常为绝经后不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵蚀大血管可引起大出血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌出血较晚。
（2）阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。
（3）晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
2．体征 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。
早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPVDNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。检查方法同本章第一节“子宫颈上皮内瘤变”。
子宫颈有明显病灶者，可直接在癌灶取材。子宫颈锥切术适用于子宫颈细胞学检查多次阳性而子宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CINⅡ和CINⅢ需确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等情况。可采用冷刀切除、环形电切除（LEEP），切除组织应作连续病理切片（24～36张）检查。
确诊后根据具体情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、B型超声检查及CT、MRI、PET-CT等影像学检查。
主要依据子宫颈活组织病理检查，与有临床类似症状或体征的各种子宫颈病变鉴别。包括：①子宫颈良性病变：子宫颈柱状上皮异位、子宫颈息肉、子宫颈子宫内膜异位症和子宫颈结核性溃疡等；②子宫颈良性肿瘤：子宫颈黏膜下肌瘤、子宫颈管肌瘤、子宫颈乳头瘤等；③子宫颈恶性肿瘤：原发性恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌等。
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等，综合考虑制定适当的个体化治疗方案。总原则为采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗。
1．手术治疗 手术的优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期子宫颈癌（ⅠA-ⅡA期）患者。①ⅠA1期：无淋巴脉管间隙浸润者行筋膜外全子宫切除术，有淋巴脉管间隙浸润者按ⅠA2期处理；②ⅠA2期：行改良广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；③ⅠB1期和ⅡA1期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。④ⅠB2期和ⅡA2期：行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样，或同期放、化疗后行全子宫切除术。也有采用新辅助化疗后行广泛性子宫切除术，化疗可使病灶缩小利于手术，减少手术并发症，但其远期疗效有待进一步验证。未绝经、＜45岁的鳞癌患者可保留卵巢。对要求保留生育功能的年轻患者，ⅠA1期可行子宫颈锥形切除术；ⅠA2期和肿瘤直径＜2cm的ⅠB1期，可行广泛性子宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术。
2．放射治疗 适用于：①部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB～NA期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③子宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。放射治疗包括腔内照射及体外照射。腔内照射采用后装治疗机，放射源为铯（Cs），铱（Ir）等，用以控制局部原发病灶。体外照射多用直线加速器、60钴（Co）等，治疗子宫颈旁及盆腔淋巴结转移灶。早期病例以局部腔内照射为主，体外照射为辅；晚期以体外照射为主，腔内照射为辅。
3．化疗 主要用于晚期或复发转移患者和同期放化疗。常用抗癌药物有顺铂、卡铂、氟尿嘧啶和紫杉醇等。常采用以铂类为基础的联合化疗方案，如TP（顺铂与紫杉醇），FP（顺铂与氟尿嘧啶）、BVP（博来霉素、长春新碱与顺铂），BP（博来霉素与顺铂）等。多采用静脉化疗，也可用动脉局部灌注化疗。
与临床期别、病理类型等密切相关，有淋巴结转移者预后差。
子宫颈癌治疗后复发50％在1年内；75％～80％在2年内。治疗后2年内应每3～4个月复查1次；3～5年内每6个月复查1次；第6年开始每年复查1次。随访内容包括盆腔检查、阴道脱落细胞学检查、胸部X线摄片、血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）等。
子宫颈癌病因明确、筛查方法较完善，是一个可以预防的肿瘤。①通过普及、规范子宫颈癌筛查（二级预防），早期发现CIN，并及时治疗高级别病变，阻断子宫颈浸润癌的发生。②广泛开展预防子宫颈癌相关知识的宣教，提高接受子宫颈癌筛查和预防性传播性疾病的自觉性。③自年第一个HPV疫苗上市以来，大量临床试验显示HPV疫苗能有效防止HPV16、18相关CIN的发生。因此条件成熟时推广HPV疫苗注射（一级预防），可通过阻断HPV感染预防子宫颈癌发生。
较少见。妊娠期出现阴道流血时，在排除产科因素引起的出血后，应做详细的妇科检查，对子宫颈可疑病变作子宫颈细胞学检查、阴道镜检查，必要时行子宫颈活检明确诊断。因子宫颈锥切可能引起出血、流产和早产，只有在细胞学和组织学提示可能是浸润癌时，才作子宫颈锥切。
治疗方案的选择取决于患者期别、孕周和本人及家属对维持妊娠的意愿，采用个体化治疗。
对于不要求维持妊娠者，其治疗原则和非妊娠期子宫颈癌基本相同。对于要求维持妊娠者，妊娠20周之前经锥切确诊的ⅠA1期可以延迟治疗，不影响孕妇的预后，其中锥切切缘阴性可延迟到产后治疗；妊娠20周之前诊断的ⅠA2期及其以上患者应终止妊娠并立即接受治疗。妊娠28周后诊断的各期子宫颈癌可以延迟至胎儿成熟再行治疗。对于妊娠20～28周诊断的患者，可以根据患者及家属的意愿采用延迟治疗或终止妊娠立即接受治疗，延迟治疗至少对ⅠA2期及ⅠB1期子宫颈癌没有造成明显不良预后。ⅠB2期及以上期别决定延迟治疗者，建议采用新辅助化疗来阻止疾病进展。
在延迟治疗期间，应密切观察病情，如肿瘤进展，及时终止妊娠。除ⅠA1期外，延迟治疗应在孕34周前终止妊娠。分娩方式一般采用古典式剖宫产。
（林仲秋）
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