文章来源：中华放射学杂志,,52(1):67-68
作者：张建好韩新巍冯志鹏吴刚段旭华张全会李宗明梁昊
正文妇科手术、放射治疗是引起膀胱瘘的主要原因，其中膀胱阴道瘘（vesicovaginalfistula，VVF）多见[1]，手术修补是治疗VVF的主要方法[2,3]。但放射治疗引起的VVF容易修补失败，加之手术需要在全身麻醉下操作，晚期肿瘤患者难以耐受。笔者采用综合介入方法成功治疗了一例VVF患者，现报道如下。
患者 女，55岁，因阴道漏尿7个月余入院。患者4年前确诊为宫颈癌，行广泛全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理为宫颈中分化鳞癌ⅠB1期。2年前行CT检查提示阴道残端肿瘤复发，行同步放化疗（具体方案不详），化疗4个周期，全程放疗。7个月前出现不自主阴道漏尿，症状逐渐加重，严重影响正常生活。入院后行膀胱镜检查诊断为膀胱阴道瘘、膀胱新生物、慢性膀胱炎。CT检查示宫颈癌术后+放化疗术后改变，阴道残端软组织块，膀胱后壁受侵（图1，图2）。结合患者临床症状，诊断为VVF。
图1，2 CT平扫（图1）加增强（图2）扫描，显示阴道残端软组织块，动脉期强化明显，膀胱后壁受侵
图3 膀胱镜下经膀胱置入双侧输尿管导丝，外固定
图4，5 Dyna-CT引导下行左侧（图4）和右侧（图5）肾盂穿刺输尿管造影和引流管置入术
图6，7 分别在右侧（图6）和左侧（图7）输尿管支架置入单子弹头覆膜支架
图8 行双侧输尿管造影并引流管置换，见双输尿管尿流阻断良好
因放化疗后外科修补瘘口困难，且患者为肿瘤晚期，一般状况差，无法耐受外科手术。患者及家属有强烈的治疗意愿，同意行局部麻醉下双肾穿刺造瘘术。因患者双肾均无积水，穿刺肾盂难度极大，未尝试。遂行Dyna-CT引导下肾盂穿刺，未成功。为增大穿刺成功概率，在膀胱镜下经膀胱置入双侧输尿管导丝，外固定（图3），转移至介入手术室。采用DSA设备，沿双侧输尿管导丝分别置入6mm×40mm扩张球囊导管，充盈球囊20min，人工造成肾盂扩张分离。再行Dyna-CT引导下肾盂穿刺输尿管造影和引流管置入术（外引流），成功完成，撤出球囊导管（图4，图5）。因双侧输尿管通畅无狭窄，引流管不能引流全部尿液至体外，仍有部分尿液流至膀胱，经瘘口漏出，漏尿症状未彻底治愈。再次完善治疗方案，拟在输尿管内置入单子弹头覆膜支架阻挡尿液流入膀胱。遂沿原穿刺通道置入导丝，引入10F鞘管于肾盂，经鞘管引入10mm×40mm单子弹头覆膜支架，置于输尿管中段缓慢释放（图6，图7），复查造影见对比剂于输尿管中段被阻断（图8），再置入肾盂引流管，将全部尿液引流至体外。患者阴道不自主漏尿症状完全消失。治疗后随访13个月，无阴道漏尿。
讨论手术修补是治疗VVF的主要方法，包括经阴道修补、经腹修补、腹腔镜下修补等，修补失败患者可行回肠代膀胱尿流改道手术，个别膀胱阴道瘘口较小的患者经尿管膀胱引流、应用抗生素等保守治疗后有自行闭合的可能[4]。修补手术需在全身麻醉下进行，创伤大，手术要求条件较高[5]。肿瘤患者经放疗后，膀胱黏膜充血水肿、弹性差，膀胱壁血供受到破坏，出现溃疡、出血，溃烂蔓延穿透膀胱后壁导致漏尿，外科修补失败率高，症状容易复发。
综合考虑本例病情并结合患者家属意愿，宜行局部麻醉下双肾穿刺造瘘，解决漏尿症状。超声实时引导下穿刺简便准确，但对后续引流管放置超声引导存在一定局限性，对于不扩张的肾盂操作空间狭小、可视性差，引流管远端在肾盂成襻困难，可能影响引流效果。DSA下放置引流管可在直视下操作，造影确认位置，尤其对于肾盂不扩张的患者，可在DSA下反复调整引流管远端成襻位置，达到最佳引流效果。本例双肾盂不扩张，宜行DSA引导下穿刺。第一次Dyna-CT引导下穿刺失败后，联合膀胱镜双侧输尿管球囊封堵输尿管，造成肾盂扩张分离，完成肾盂穿刺放置引流管，由于术后漏尿症状纠正不彻底，采用单子弹头覆膜支架封堵输尿管中段，阴道漏尿症状完全纠正[6]。
球囊扩张导管是头端带有可膨胀球囊的软性导管，用于影像引导下扩张人体内狭窄的空腔脏器，如血管、消化道、呼吸道、胆道、泌尿道等，治疗后球囊可回缩以便撤出体外。封堵输尿管有2种方案，分别为输尿管放置带毛的弹簧圈和放置单子弹头覆膜支架。弹簧圈主要用于血管栓塞，弹簧圈自身不能完全阻挡血流，是通过血流减慢后诱发血栓形成完全阻断血流。而尿液与血液成分不同，尿液量大、渗透性好，会穿透弹簧圈缝隙，且不能形成栓子，因而无法完全阻断尿流。因此，不选择弹簧圈封堵输尿管的方法。子弹头覆膜支架是一种特殊类型的气管支架，由直径0.16mm的镍钛温度记忆合金丝编织而成，支架覆膜部分涂以双层聚乙烯膜，常规用于封堵支气管胸膜瘘。本例球囊并非用于狭窄部位的扩张，而是封堵输尿管造成肾盂扩张分离，提高穿刺成功率；子弹头覆膜支架用于封堵输尿管，阻挡尿液流向膀胱。本例通过采用综合介入方法，DSA引导穿刺肾盂、球囊扩张封堵输尿管、单子弹头覆膜支架封堵输尿管逐个应用，达到了满意效果。
对于不能耐受手术修补、手术修补失败、放射治疗后组织缺血损伤导致的VVF，双肾造瘘引流不失为一种微创的补救办法，但因患者存在病情及个体差异，并非所有患者都能达到预期效果，部分患者仍需接受多种技术、多学科的综合治疗。
参考文献（略）
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