根据《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴[]号）及患者吴某某的部分病历资料，对吴某某医疗事故等级的鉴定意见提出异议如下：
一、患者吴某某的病历资料
1、患者医院出院记录
入院诊断：子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级入院日期：年10月6日
出院诊断：子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级、左侧输尿管损伤出院日期：年10月23日
住院经过：……于年10月9日在腰麻下行宫颈管搔刮+宫颈锥形切除术，术中见阴道壁光滑，宫颈轻度糜烂样改变。手术顺利，术后病理示：子宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅲ级，累及腺体。遂于-10-12在联合麻醉下行腹式全子宫+双侧附件切除术，术中见子宫正常大小，双附件外观无异常，盆腔无粘连。术后予抗感染等补液治疗，术后一周觉左下腹胀痛，肛门排便少，经院内相关科室会诊讨论，于-10-19下午急诊在全身麻醉下行剖腹探查+盆腔引流术，术中见腹膜充血、水肿增厚，盆腔液体约ml，呈淡红色，子宫及双侧附件手术缺如，盆腔腹膜充血水肿，阴道残端未见渗血，表面见脓苔附着，肠管表面充血水肿，乙状结肠包裹呈团，约8cm×8cm大小，分离后表面见脓苔附着。盆腔置两根橡皮管引流，留置腹壁负压引流管一根。术后继续加强抗感染治疗，术后腹腔引流液多，辅助检查提示尿液，再次院内讨论，考虑为泌尿系损伤，请医院单玉喜教授会诊，于-10-23全身麻醉行经尿道左侧输尿管探查+单“J”管引流术、右侧输尿管双“J”管置入术，术中见左侧输尿管开口向上3cm处输尿管炎症、水肿，输尿管导管置入困难，右侧输尿管未见异常。……
2、患者吴某某手术记录
手术日期：年1月15日
术前诊断：左侧输尿管阴道瘘、左侧输尿管损伤
术后诊断：膀胱阴道瘘、左侧输尿管损伤
手术名称：膀胱阴道瘘修补术、左侧输尿管膀胱吻合术
术中所见：阴道内见一瘘管，可放置输尿管导管至膀胱，左侧输尿管下段粘连，左侧输尿管扩张。
手术步骤：……取左下腹部切口长约15cm。……探查见左侧输尿管下段粘连，左侧输尿管扩张，仔细分离左侧输尿管，左侧输尿管损伤处切断输尿管，远端予以夹闭，打开膀胱，围绕瘘口周边做环状切口，进一步沿瘘管分离达膀胱粘膜交界处，切除瘘管，……将左侧输尿管近端分离，确保左侧输尿管在膀胱内的游离长度为2～3cm，牵引左侧输尿管通过新的膀胱裂口进入膀胱，……
二、《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴[]号）
七、分析意见
患者为CINⅢ级、绝经近2医院治疗，行腹式全子宫+双侧附件切除术，术中左侧输尿管损伤，术后发生输尿管膀胱阴道瘘，经治疗目前患者恢复良好，无肾积水，无漏尿。
医方诊断明确，有手术指征，手术操作符合医疗规范。
输尿管损伤为手术并发症。对于输尿管损伤认识不到位，没有及时发现，医方存在过失，延误了患者治疗时间，延长了病程。
八、结论
根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。
三、《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴[]号）有关患者吴某某医疗事故分级是错误的
《医疗事故分级标准（试行）》规定：四级医疗事故系指造成患者明显人身损害的其他后果的医疗事故，并对四级医疗事故构成一一列举。与患者吴某某病情相关的条款为“8、组织、器官轻度损伤，行修补术后无功能障碍”。
1、患者吴某某医疗损害不属于四级医疗事故规定的“组织、器官轻度损伤”
如患者吴某某在术中或在术后及时发现左侧输尿管损伤，并行左侧输尿管损伤修补术。这样的损伤可以认定为“组织、器官轻度损伤”，确定为四级医疗事故是没有争议的。
由于医方没有及时发现患者吴某某左侧输尿管损伤，给患者吴某某身体带来严重的伤害，出现严重的手术并发症，如输尿管膀胱阴道瘘，并进行三次大的腹部手术。因此，患者吴某某左侧输尿管损伤和输尿管膀胱阴道瘘已不属于四级医疗事故规定的“组织、器官轻度损伤”。
2、患者吴某某的手术不属于四级医疗事故规定的“修补术”
四级医疗事故规定的“修补术”是指器官损伤后对破裂处进行缝合，而不切除损伤的部分脏器。患者吴某某所做的“膀胱阴道瘘修补术”和“左侧输尿管膀胱吻合术”均不属于修补术，已切除部分膀胱组织和切断左侧输尿管。
3、患者吴某某无肾积水和漏尿，不排除存其他功能障碍。患者吴某某膀胱阴道瘘管切除，必然伤及膀胱和阴道，影响膀胱和阴道的功能。左侧输尿管切断与膀胱重新吻合，改变原正常的解剖结构，必然影响输尿管的功能。
因此，《医疗事故技术鉴定书》（南通医鉴[]号）有关患者吴某某医疗事故分级是错误的。
四、患者吴某某的医疗损害应当构成九级伤残
《医疗事故分级标准（试行）》对患者吴某某的医疗损害后果没有明确的规定，可以按照该标准等级划分的原则和参考其他伤残鉴定标准确定患者吴某某的伤残等级。
1、患者吴某某的医疗事故等级
《医疗事故分级标准（试行）》对三级丙等医疗事故、三级丁等医疗事故和三级戊等医疗事故划分原则规定如下：
三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。
三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。
三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功能障碍，无医疗依赖，生活能自理。
患者吴某某仅切除瘘管附近的膀胱组织和切断左侧输尿管，没有造成器官大部分缺损或畸形，也不存在医疗依赖。对照上述医疗事故等级划分标准，患者吴某某的医疗损害后果不符合三级丙等医疗事故，应当为三级丁等医疗事故或三级戊等医疗事故。
2、患者吴某某按照其他伤残鉴定标准定残等级
即将在人身损害赔偿案件全面施行的《人体损伤致残程度分级》有关输尿管、膀胱阴道损伤定残的规定如下：
八级伤残：（1）输尿管损伤行代替术或者改道术后；（2）膀胱大部分切除术后；（3）阴道狭窄。
九级伤残：（1）输尿管狭窄成形术后；（2）输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架置入术后；（3）膀胱部分切除术后。
十级伤残：（1）输尿管修补术后；（2）膀胱修补术后；（3）阴道修补术后。
按照上述伤残鉴定标准的规定，患者吴某某尿道损伤术后可评定九级伤残；膀胱部分切除可评定九级伤残；阴道切除如遗留阴道狭窄可评定八级伤残，无阴道狭窄看评定十级伤残。
目前，《人体损伤致残程度分级》还没有适用于医疗损害赔偿案件的定残，仍然按照《医疗事故分级标准（试行）》确定医疗事故等级和伤残等级。综合两个标准的规定，患者吴某某应当确定为三级丁等医疗事故和九级伤残。
专家辅助人：戴晓明主任法医师
二0一七年四月十七日
该案在一审法院调解结案，医院以八级伤残标准赔偿患者吴某某。
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