尿瘘的处理原则
尿瘘是影响生活质量的非致命性疾病。在这类非致命影响生活质量疾病处理原则上有共性的地方,即不仅是尿瘘瘘孔的治疗问题,还要疾病和临床处理引发相关生活质量问题。
所以在处理尿瘘上应该明确一个观念：单纯瘘孔修补成功并不代表疾病的治愈。因此，在尿瘘诊治时不仅应瘘孔本身，而且还应重视相关泌尿道症状、体表美观等问题，以及妇科、生殖、神经功能的继发影响。国际相关瘘学会对于处理尿瘘的医生要求必须遵循以下6条准则：
（1）瘘口修补的术者应致力于在现有的资源和环境下，给产科瘘口患者提供最好的处理。
（2）术者必须意识到这类患者心灵易受伤害，要尊重患者，并且在关于重要问题的决策时征求患者的意见。这些患者不应该在未经她们同意的情况下遭受试验性治疗，对患者进行的研究应在适当的伦理委员会的监督下进行。
（3）术者必须对自己处理的患者承担个人直接责任，必须提供她们进行足够后续治疗的方便和途径，尤其在术后的短时间内。
（4）术者应该将自己的操作实践局限于凭自己的教育、训练、经验及现有资源水平上有能力处理的患者，而对于复杂的患者应毫医院。
（5）术者应通过规律地收集和回顾关于治疗效果的客观数据，努力提高自己的临床技能。
（6）术者绝对不能为了自己的利益而利用患者，或者令这类患者遭受他人的侮辱。
这是国际相关瘘学会对处理尿瘘医生制定的特殊准则，这些准则某种程度上充分体现了以人为本、患者第一的观念，在临床实践中应遵照执行。
说明：尿瘘的处理原医院朱兰教授发表于《中国实用妇科与产科杂志》上的文章。
尿瘘的病因
①妇科手术损伤：妇科手术、腹膜后肿瘤等手术时造成膀胱、输尿管损伤而形成尿瘘；
②分娩损伤：胎先露嵌顿在中骨盆，造成膀胱阴道瘘或膀胱尿道阴道瘘。胎先露滞留在骨盆出口过久，则多发生尿道阴道瘘及阴道环状瘢痕狭窄。
③损伤：骨盆骨折、粗暴性交等；药物腐蚀损伤；放射治疗后的损伤
④泌尿系畸形：先天性输尿管异位开口等；
⑤晚期膀胱结核、肿瘤等。
尿瘘的治疗
一般治疗：多采用引流法。膀胱引流，必须保持引流管通畅。
手术治疗：瘘修补术、阴式手术修补术、膀胱阴道瘘阴式手术修补术
膀胱阴道瘘的诊断
诊断膀胱阴道瘘非常容易，经导尿管注入美兰液，如果美兰液从阴道流出即可诊断。
膀胱经检查：瘘口的位置、数目、大小及与双侧输尿管口的距离
瘘管造影：对复杂尿瘘有帮助
CT三维重建
适合进行修补手术的情况
1、非肿瘤因素导致的膀胱阴道瘘一般均可行手术再修补。膀胱阴道瘘的修补愈合主要靠瘘口周边组织的生长愈合的，非肿瘤因素导致的膀胱阴道瘘周围组织的生机比较好，一般均适合手术修补。
2、早期肿瘤手术导致的并发症也可行手术修补。早期肿瘤手术后无肿瘤残存，一般不需要化疗和放疗，周边组织比较软，生机相对比较好，也适合修补。
不适合进行修补手术的情况
1、肿瘤复发的患者不适合再修补。肿瘤复发不仅不促进瘘口生长，还会导致瘘口扩大。
2、因放疗导致的膀胱阴道瘘不适合修补。如果因放疗导致瘘，瘘口周围组织变硬，不适合修补。
手术时机
1、外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。
2、手术或产伤所致的膀胱阴道瘘，应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。
3、阴道癌或宫颈癌放疗后发生的瘘孔，应在停放疗后6～12个月才可手术。
4、生育年龄患者，手术宜在月经后3～5天进行。
手术步骤
切除——分离法：适用于各种大小瘘孔，最常用。
1、体位及消毒：将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕
2、暴露术野：将小阴唇缝合固定在大阴唇外侧皮肤上，以阴道拉钩暴露瘘孔，用宫颈钳牵引宫颈，用金属导尿管探查瘘孔，了解其大小、部位、数目及有无瘢痕
3、切口
4、分离阴道壁
5、瘘孔边缘处理
6、缝合瘘孔：分三层缝合，即膀胱壁两层、阴道壁一层。
7、试漏
8、阴道内置纱条：术毕留置导尿管，阴道塞纱条。
以下为本次手术模拟教学视频片段
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女性膀胱阴道瘘阴式修补术
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学习目标
1、掌握女性膀胱阴道瘘的病因及诊断；
2、掌握影响女性膀胱阴道瘘手术成功的关键因素——术前术后的护理重点；
3、掌握膀胱阴道瘘经阴式修补术的操作方法及手术的重难点；
适合对象
妇产科临床工作者，医院产科的医务工作者。
导师介绍
唐小丽
医院妇产科主任医师
医学博士、教授、硕士研究生导师
擅长孕产妇高危产科救治和妇科肿瘤综合治疗，生殖道畸形矫正及微创手术。年在全国首次开展高危截瘫孕妇分娩综合治疗获得成功，其事迹被中央电视台CCTV1“焦点访谈”栏目专题追踪报道。
先后担任全军远程会诊专家组成员,；全军卫生技术资格考试命题委员会委员,全军妇产优生专委会常务委员；成都军区妇产儿科专委会主任委员、顾问；四川省计划生育委员会副主任委员；四川省医学会事故鉴定专家组成员；医院妇产科主任；全军计划生育优生优育中心主任。《中国计划生育和妇产科》杂志、《西南国防医学》杂志、《临床军医》和《西南军医》杂志编委等。
发表期刊源文章60余篇。承担军区及省部级以上课题6项，获军队科技成果三等奖5项；四川省科技进步3等奖1项；国家实用新型发明专利3项；妇产科专业著作书籍4部（年第一副主编；年第二主编；年二部，第一主编）。
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