尿道狭窄是泌尿系统常见病，除先天性尿道狭窄外，炎症性尿道狭窄（常因尿道管腔感染、损伤所致）和外伤性尿道狭窄也很常见。此外，许多外科手术术后要留置导尿管，因此医源性尿道损伤也不少。
我院泌尿外科团队收治了大量来自全国各地的尿道狭窄患者，需要为他们进行尿道重建手术。但在诊疗中发现，由于受伤后首诊处理不当以及术前准备不足，患者的治疗时间和经济负担被迫增加。因此，医院规范化和标准化地处置尿道狭窄和术前准备，是非常重要的。
急诊处置责任重大
医院在接诊外伤致排尿严重受阻的患者时，医院一般进行急诊处理，使尿液排出，缓解尿潴留症状，保护肾功能。急诊处理方法主要包括尿道会师术和膀胱造瘘术。前者是尿道断端暂时性吻合，但拔除导管后常发生尿道狭窄。后者是直接将尿液从膀胱引出，旷置尿道损伤部位。对于骑跨伤导致的球部尿道狭窄（前尿道中的阴囊部位）的患者，医院选择膀胱造瘘或尿道会师术。虽然这类急诊处理较为简单快捷，但是患者多需要进行二次手术。我院的首选方法是一期进行阴囊血肿清创和尿道吻合术，避免了尿道狭窄的发生。
尿道狭窄患者中，一大部分是骨盆骨折导致的膜部尿道狭窄（后尿道狭窄）。这类患者往往创伤严重，合并骨盆不稳、休克等严重并发症，需要急诊一期恢复生命体征，稳定骨盆，解除尿潴留。膜部尿道创伤位置深入，不适合一期手术，需要在身体情况平稳后择期进行尿道修复。另有一部分前尿道狭窄（阴茎部位）的发生，多由于感染、插导尿管等引起，常需要使用患者阴茎包皮皮肤、舌黏膜等组织来进行尿道管腔的扩大。
无论是前尿道狭窄还是后尿道狭窄，都需要做好充足的术前准备，使医生对疾病进行全面了解，以制定合理的治疗方案，提高手术尿道重建成功率。
帮患者做好术前准备
尿道狭窄的术前检查和准备有重要作用。医院应完成的项目包括膀胱造瘘、治疗感染、恢复尿道自然状态、完善尿道相关检查等。
膀胱造瘘骨盆骨折尿道损伤行尿道会师术的患者，拔除导尿管后出现排尿困难，需要先行膀胱造瘘，使尿道和周围组织休养至少3个月，待炎症水肿消退后再行手术治疗。
膀胱造瘘是尿道重建手术中的关键。在入院后、手术前，医生会通过尿道外口检查尿道梗阻远心端，通过膀胱造瘘口探查梗阻近心端，如果膀胱造瘘过小，则无法通过F16号的膀胱软镜，影响术前狭窄段的判断。遇到这种情况，只能让患者在术中再进行膀胱造瘘口的扩大术，之后再进行尿道探子的检查。没有术前的膀胱软镜尿道近端检查，就会影响术中的判断和手术效果，也给医患双方带来巨大的风险。
提示：无论是前尿道还是后尿道，尽量进行宽敞的膀胱造瘘，建议直接进行膀胱切开造瘘，使用F16号以上的造瘘管。这么做不仅有利于重建手术，还能充分引流尿液，减少感染机会。
治疗尿路感染尿道重建成功的必要条件是尿道清洁、无污染，仅术前尿道膀胱冲洗，对手术区域如会阴部、下腹部及阴囊进行碘伏消毒是远远不够的。尿道狭窄疤痕组织及尿道狭窄段尿液的残留，致使尿道自身抗菌能力减弱，给细菌感染创造了条件。尿液常规、尿液培养、细菌药敏及相关的抗感染处理都是手术成功的重要保障。许多患者和家人从外地赶来就诊，门诊检查尿常规白细胞明显增加，尿培养送检需要4～5天才能出结果；如果尿培养有细菌，还需要若干天的抗感染治疗。患者需要在院外住宿数天，增大了开销。
提示：患者在尿道重建手术前，医院要做尿常规及中段尿培养，使用敏感抗生素治疗，确保感染控制在低水平后再去做尿道重建。
恢复尿道自然状态许多患者做尿道重建时，尿道内仍留置导尿管，医生只能让他先拔掉导尿管回家，一个月后再进行尿道造影检查，决定治疗方案。尿道狭窄的患者需要在近1个月内无尿道扩张、无留置导尿管等操作，保持尿道狭窄的状态，只有这样才能在尿道造影时显示最真实的情况，手术时精准切除狭窄段，否则易造成狭窄部位和长度的误判。
提示：对于有计划接受尿道重建手术的患者，建议医院不要进行尿道扩张，因为尿道扩张极易导致尿道出血，加重局部瘢痕；强行扩张还易形成假道，为尿道重建手术增加难度，降低手术成功率。
完善尿道相关检查导致排尿困难的疾病有多种，除了尿道狭窄外，还包括前列腺增生、神经源性膀胱等，准确诊断是治疗的第一步。排尿困难患者需要进行的最基本检查包括尿流率、尿道造影、尿道镜，其中尿流率是判断排尿是否困难的初步检查，以数字和曲线显示排尿情况。
提示：建议医院为患者进行尿流率检查和尿道造影检查，可减少患者在外就医天数。
医院应尽量给患者提供详尽病历和手术记录，便于其他医生根据前一次手术效果制定本次手术方案。例如，虽然患者是短段球部尿道狭窄，如医生知晓患者已进行两次尿道内切开术，就不会再次使用该方法。
文/上海交通医院泌尿外科张楷乐傅强
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