黄仕沛教授查房实录1
病例1
主管医生：患者黎某，女，57岁，因“突发活动后胸痛4小时”于年9月24日入院。患者于当日下午游玩后出现胸骨后疼痛，反射至左肩背部及左下领部，呈持续性，伴恶心欲吐，无烧心感，无冷汗，自服铝碳酸镁片，疼痛无明显缓解，10分钟后服用心力丸及救心丹，疼痛仍无法缓解，医院急诊就诊，查心电图示：ST-T改变，考虑为冠心病心绞痛，予静滴前列地尔改善循环、果糖二磷酸钠营养心肌、舌下含服硝酸甘油温通心脉、口服阿司匹林抗血小板等治疗后症状缓解，收入病房。
当夜23点10分患者突然出现咳粉红色泡沫样痰，大汗淋漓，面色口唇苍白，继而神志不清，呼之不应，瞳孔2mm等大等圆，对光反射迟钝，肢体僵硬，听诊双肺满布湿啰音，血压测不到，心率12次/分，测心梗定量两项结果：TnI17.82ng/mL，TnTng/mL，考虑急性心肌梗死导致心源性休克，给予阿托品1mg、肾上腺素1mg静推，球囊辅助通气，予多巴胺80mg静滴，碳酸氢钠50mL静推。此后，患者心率70～80次/分，呈交界性，血压/59mmHg，生命体征稳定，转入ICU监护治疗。转入症见：神志不清，呼之不应，瞳孔直径2mm，等大等圆，对光反射迟钝，肢体僵硬，四肢厥冷，球囊辅助通气，心电监护示：呼吸19次/分，血压88/46mmHg，心率70～80次/分，呈交界性。患者既往患有2型糖尿病、高血压病多年，未坚持行降糖及降压治疗，血压、血糖控制不详。
中医诊断：真心痛——热毒血瘀；西医诊断：①冠心病，急性非S-T段抬高型心肌梗死，心源性休克，心功能IV级。②高血压病3级，极高危。③2型糖尿病。治疗上予血管活性药物维持血压，给予阿司匹林、波立维抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，联合头孢硫咪及佐朋加强抗感染，果糖、门冬氨酸钾镁营养心肌，前列地尔改善心肌局部循环，奥西康保护胃黏膜防消化道出血，苁蓉通便口服液辅助通便及补液支持治疗。目前患者神志转清，所以请教授指导下一步中医中药治疗。
黄教授：她现在还痛吗？
主管医生：不痛了。对答呢，她可以点头，摇头，只是现在上呼吸机，没有办法把舌头伸出来。这是我们教授过来查房，你可以点头，摇头来回答他的问题，行吗？
患者：点头。
黄教授：你现在还胸痛吗？
患者：摇头。
黄教授：胸闷吗？
患者：摇头。
黄教授：还觉得怎么不舒服，有汗出吗？
患者：摇头。
主管医生：她痛的时候会有微微的汗出。
黄教授：（诊脉）脉弦滑。这几天的大便怎么样？
主管医生：到现在还没有见大便。
黄教授：（腹部触诊）有没有发热？
主管医生：今天早上38.4℃。
黄教授：（按病人肩部）这些地方痛不痛？
患者：摇头。
黄教授：我们记录的是舌苔黄腻吧？
主管医生：是的。
黄教授：她血象怎么样？
主管医生：白细胞13×/L，今早刚出的结果。
黄教授：患者抢救过来了，很成功，胸痛消失了。从病历上看，她的舌苔黄腻，脉象是弦滑的。今天看不到舌象，但是脉弦肯定的，还有一点数。她昨天还有胸闷，想吐，发热38.4℃，这很符合经方中的柴胡证：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”但是仅小柴胡汤还不行，解决不了胸痛，她发作的时候，有心阳虚的症状，所以以小柴胡汤为基础，合上桂枝汤，就是《伤寒论》中的柴胡桂枝汤。桂枝汤有什么用？它不仅仅有解表的作用，还有温通心阳的作用，所以临床上凡是心率、心律失常的，心悸的，都可以用桂枝。你看《伤寒论》中心悸的用桂枝，气上冲的用桂枝，心痛、胸满的也用桂枝，所以桂枝是不能少的。我的意见是不要太复杂，桂枝汤里有芍药，我们要去掉，为什么要去掉芍药呢？芍药性阴，不利于温心阳，尤其是对于脉促、胸满的病人。比如《伤寒论》第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”炙甘草汤，是桂枝汤的变方，治脉结代，心动悸，也是没有用芍药的，这是张仲景的用药规律。所以用柴胡桂枝汤去芍药。一是能够解决她的发热情况，二是能够温通心阳。用于胸阳不振，表邪未解的病人，予桂枝去芍药汤解肌和阳，宣通气机。因为她现在38.4℃还在发热，所以柴胡的量一定要足。张仲景的小柴胡汤中柴胡用了半斤，如果按照现在的度量衡换算，一两相当于15.6克，那么半斤就是八两，要用到克多，但是分3次服，那就1次量相当于41克多，所以我们就把柴胡用到45克，这个剂量看上去好像很重，其实是没有问题的，临床上用起来很安全。还有半夏，我们现在的半夏都是过度炮制的，不是仲景那时用的半夏了，止呕的效果也不太好，而且半夏的其他作用诸如下气，治咽喉肿痛等的作用也已经很少了，所以半夏的量也要大一些。好在小柴胡汤、桂枝汤里都有生姜，所以也能止呕。桂枝在桂枝汤中用三两，在治“心下悸，欲得按者”之桂枝甘草汤中是用四两，那就相当于1次的量约20克，所以我们用20克差不多了。处方：
柴胡45克，黄芩20克，法半夏24克，炙甘草12克，党参30克，桂枝20克，大枣15克，生姜10克。3剂。
她怎么喝中药，通过胃管吧？
主管医生：对，通过胃管打进去。每天分2次。
黄教授：就这样吧。医院都是机器煎药了，不用说多少水煎了。就每天吃2次吧。仲景方都是3次的，我们就简化一点。
主管医生：我们也可以每天喂3次的。
黄教授：喂3次量就不一样了，那就得加量了。
主管医生：很多病人喝中药之后确实能缓解症状，尤其是一些用上呼吸机的病人，用了中药之后，能明显的缩短上机时间。
黄教授：这个病人现在四肢还是温暖的，有发热，有汗出，曾经想吐，曾经有呕，胸痛，脉弦滑而数，这些都是很符合这个方证的。（完）
病例2
主管医生：患者梁某，男，68岁，因“反复咳嗽，咳痰，气促三十余年加重半天”于年9月9日入院。患者三十余年前出现咳嗽咳痰，活动后气促，曾多次就医并行治疗。本次入院当日中午突然出现发热，测体温38.5℃，自服“感冒药”后症状缓解而入睡，醒后再次出现发热伴有恶寒、咳嗽、咳痰、痰多黏稠、色偏白、易咳出、气促、呼吸困难、胸闷、不能行走等症。遂入呼吸科治疗。入院后气促加重，端坐呼吸，口唇发绀，全身湿冷，听诊双肺呼吸音减弱，双肺底可闻及呼气相鼾音，心音遥远，未闻及明显杂音，双下肢轻度水肿。心电监护示：HR～次/分，SpO%，BP/99mmHg；血常规：WBC29.35×10/L，NEU%78.7%；血气组合示：pH7.，PO.3mmHg，SRE-3.5mmol/L；胸片：肺气肿并双肺感染，双侧少量胸腔积液未排。考虑重症肺炎可能性大，不排除支气管哮喘持续状态。目前患者予面罩高流量吸氧，静推西地兰、呋塞米强心及减轻心脏负荷，甲泼尼龙解痉等处理后症状缓解不明显，转入ICU予呼吸机治疗。转入时症见：神清，精神疲倦，气促，端坐呼吸，口唇发绀冷汗淋漓，双下肢轻度水肿。
诊断：中医诊断：肺胀——痰浊阻肺；西医诊断：①慢性阻塞性肺疾病（喘息性支气管炎急性发作）急性加重期1型呼吸衰竭。②高血压病2级极高危。③肺源性休克。9月12日，发现患者的尿是墨绿色的，便查尿组合和中段尿培养加药敏。结果尿白细胞个/μL，红细胞个/μL，尿液中有粪便残渣，尿培养可见尿肠球菌，考虑存在膀胱-直肠瘘。请肛肠科医生作肛检，于膀胱注入亚甲蓝液后肛门口可见明显蓝色液体流出。后来又行肠镜检查，提示循腔进镜15cm处可见一直径0.5cm左右的瘘口，所以明确膀胱-直肠瘘诊断。9月20日发现患者又多了一个瘘口。这几天尿道口只是漏了一些红色的液体，没有见大便残渣，这和他一直没有进食有关。前天给他胃管打进一些糖类的营养药，可是他腹胀得厉害，一直捂着肚子，我们只能将其引流出来。他问题非常多，但是现在最想解决的就是腹胀和膀胱-直肠瘘的问题。
黄教授：尿量怎么样？
主管医生：尿量根本就无法估算，因为它这里也漏，那里也漏。
黄教授：生命体征怎么样？
主管医生：生命体征还是可以的，他偶尔会醒，有时候我们晩上给他用些镇静药，他也睡得着，早上时候我们停药他就清醒，问他时还会点头说他腹胀得很厉害。双肺感染虽说比以前好了，但还是差强人意，还不能脱呼吸机。现在主要是以肠外营养为主，糖类等肠内营养暂时不能给，如果能用中药解决他腹胀的问题，就可以给他糖类营养。
黄教授：腹胀得很厉害。
主管医生：对，他腹部很明显的胀起。
黄教授：那个瘘怎样解决？
主管医生：他的瘘，从里面看，与肠道粘连得非常厉害，因为他40年前做过阑尾手术，20年前做过胃大部切除术，所以他腹腔里面粘连得厉害。因此，只做了一个瘘口。
黄教授：但是你看，把这个瘘管拔除以后，瘘还是存在的吧？
主管医生：是啊。
黄教授：那以后都很麻烦啊。
主管医生：泌尿外科医师说如果肠道的东西不从这里排出，这个膀胱瘘可能会慢慢修复。
黄教授：这都是一个问题啊。
主管医生：我们现在就给他每天mL的膀胱灌洗。
黄教授：有没有发热？
主管医生：没有明显的发热。体温36～37℃。又做了全腹部CT，提示盆腔没有占位性病变。
黄教授：嗯，排除肠梗阻了吗？
主管医生：都没有。黄教授：能说话吗？
主管医生：问他话可以点头。他虽然腹胀，但还是有排气的（指瘘管）。
黄教授：有排气，就是还有肠蠕动。
主管医生：是的，他们做瘘的医生说有排气就可以给他试一下进食，结果他进食后就胀得更厉害了。
黄教授：噢，一进食就胀得更厉害。
主管医生：他本来就胀，一进食之后腹部就更明显的鼓了起来。
黄教授：那喝中药有没有什么办法？主管医生：就是想用中药来加强他的肠内蠕动。
黄教授：对啊，但是他又胀起来怎么办？
主管医生：量少一点，可以试一下。
黄教授：有没有呕吐？
主管医生：因为我们都是用胃管的，没有呕。
黄教授：他现在还要插呼吸机，如果拔除了呼吸机会怎么样呢？
主管医生：试过一次，他血氧就掉得很厉害，整个人就发绀了。
黄教授：那说明他的肺功能还是不行。
主管医生：对，但是已经比以前好多了，他之前报的是双肺感染，现在胸片看双肺感染已经比以前好转了一点。
黄教授：还是要把感染控制好，肺的问题要处理好。
主管医生：对，肺与大肠相表里，控制好肺，肠子的情况也会减轻。
黄教授：对，从整体来考虑。他有时神志还是不清的？
主管医生：嗯，但多数时候神志尚清。我们晩上给他镇静药，让他睡觉。
黄教授：他神志不清的时候，有没有肺性脑病的表现？
主管医生：没有。
黄教授：为什么神志会这样呢？如果单纯的肺部感染怎么会有神志不清呢？
主管医生：有时给了他镇静药神志就变模糊了。但是停了镇静药还可以。
黄教授：不用镇静药可不可以呢？
主管医生：不用的话晩上就会比较烦躁。因为上着呼吸机，所以都会给一点点，但不多。
黄教授：（诊脉）脉是沉略带数的。（腹部叩诊）
主管医生：今天体温是37℃。
黄教授：伸出舌头我看看（诊舌），黄厚腻苔。他有没有汗出？
主管医生：刚来的时候，9月9日，出汗很厉害，后来就没有了。
黄教授：如果用中药泻下的方法治疗，会不会影响那个瘘？
主管医生：应该不会的。因为外科建议只要排气，我们就可以给他进食。
黄教授：这个病人还是比较复杂的。
主管医生：是啊，也不知道他的瘘是怎么生出来的。
黄教授：按道理讲，如果是肠粘连，也不会造成那个瘘啊！
主管医生：我们也做过灌肠疗法，可以肯定他的瘘是比较光滑的，没有任何出血点。
黄教授：大便有没有送去检验，还有没有其他的感染？
主管医生：大便没有检验，但是尿检验是屎肠球菌，不过现在没有了。他的痰培养也是正常的。
黄教授：白细胞很高？
主管医生：进来的时候很高，后来就下降了，有一段时间降到一万二左右，现在是一万左右。现在抗生素用的是万古霉素和头孢硫咪。
黄教授：这个病人要好好分析，那个直肠瘘的原因也不清楚，为什么会产生这个瘘，现在还不明确。患者现在生命体征平稳，不过还要上呼吸机，说明呼吸功能还是不好，肺部感染、尿路感染，可能时间越长就越麻烦。
主管医生：他之前还检出鲍曼不动杆菌，后来就没有了。
黄教授：这个病人首先给我们的印象就是腹部胀满，而且胀的非常厉害。叩诊的时候呈鼓音。从中医角度来分析，这个胀满只是痞、满，没有燥、实、坚，不是大便燥实，所以基本上排除大承气汤证。其次，他一直不能脱离呼吸机，一旦脱机，就会喘得很厉害，血氧饱和度迅速下降，最后出现发绀。还有就是他的舌苔非常厚、腻、黄，不过虽然黄厚，但却不是腐苔，也不干，是湿润的，好像有很多水气。脉呢，沉数。沉以候里，是里证；数呢，就不一定是热，有时候虚证也会出现数脉，当然数脉临床更多见的是虚实夹杂的病人。通过腹部叩诊、舌象、脉象来考虑，这个病人是有水邪在作怪，包括他喘，这也是有饮邪的表现，那么湿润的舌苔，水邪的成分非常多。我习惯从经方的角度考虑问题，我首先想到的是《金匮要略》的枳术汤，原文是：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”这个条文的描述就非常符合这个病人现在的情况。“心下坚”“坚”就是比较硬满；“大如盘，边如旋盘”，是说好像一个圆盘放在腹中，腹胀得非常厉害。这个方子非常简单，2味药，枳实7枚，白术二两，行气化饮，但是仅仅这两味药还不够的。他是9月9日进来的，现在月底了，也有20多天了，饮食不能进，病人的正气明显不足，所以这个病人虚实互见，他的手脚不温，手脚是凉的。《伤寒论》第66条说：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这个方子很好背呀，方名就把药物组成都说出来了，厚朴、生姜、半夏、甘草，人参。这个方子就是虚实互见的时候用，尤其针对腹胀的病人。方中人参对于这病人最好用红参，也就是吉林参。枳实要重用，原方用七枚，我们用60克。至于白术，我觉得改用苍术吧，因为有资料说汉代的白术其实即现代的苍术。而且苍术去水的功效要比白术好，苍术25克。厚朴、生姜张仲景都用了半斤，所以也要重用。
枳实60克，苍术25克，厚朴20克，生姜30克，法半夏25克，炙甘草12克，红参15克（另炖，兑）。3剂。
方子就这样，另外可以用一些物理疗法，比如热敷腹部等。
主管医生：我们准备用莱菔子来热敷腹部。
黄教授：可以，莱菔子有理气作用。
主管医生：这个病人很复杂，听上去他还有肠鸣音，但是一给他肠内营养液，他就胀肚子，如果中药开对了，肚子是会马上软的。
黄教授：这个问题说明此证虚实夹杂，以实为主，以虚为次。仲景厚朴生姜半夏甘草人参汤，你看方子药名的排列，人参是最后的，仲景用人参的方，通常是三两，而这个方只用一两，是仲景方用人参最轻的方，只是厚朴的八分之一，轻重悬殊，可见仲景的意思不在补。如果他喝了中药排气增多了，就是有效了。
主管医生：有人遇到便秘、腹胀等经常给大承气汤，或者直接上大黄。黄教授：大承气汤要符合痞、满、燥、实、坚这5个条件，这才能用大承气汤。但这个患者不燥啊，舌苔那么湿，像有水一样的，显然就不适合用大承气汤了，对吧？
黄教授对《伤寒论》的熟悉程度令后学钦佩，其条文亦是信手拈来，洋洋洒洒，看似偶然，实则是中医扎实功底的体现。
第一位患者是个急性心肌梗死的病人，心梗后继发心衰、心源性休克，经西医的抢救治疗，情况基本稳定。主要见症为腹部胀满，发热，恶心，舌苔黄厚腻，水滑，脉沉数。黄教授以《伤寒论》为本，从小柴胡汤、柴胡桂枝汤、桂枝去芍药汤、炙甘草汤等角度对胸痛一类病人作出了诠释，如“呕而发热者，小柴胡汤主之”“脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”等。正因为黄教授抓住了患者的主症，才使得看似复杂的病症简单化。
第二位患者主症为腹部胀满，食后尤甚，喘，不大便，舌苔黄厚腻，水滑，脉沉数，这位患者的辨证要点在于虚实证的鉴别诊断，其腹胀，满，喘，不大便似属阳明里实，然细细推敲，却与患者其他临床表现相悖。其年岁已过古稀，多年喘病，张口抬肩，不能平卧，其正气已虚，虽舌苔黄厚，却充满津液，且脉势偏沉，此虚象已现，倘若攻伐，必生他变。黄教授同样以“经”为本，条清缕晰，娓娓道来，此病人一方面水邪为患，泛滥中焦，一方面中土羸弱，气机不畅，故生本证。诸症备矣，唯当以化饮行气之品，以解危急。临床诊疗上，对于看似为阳明证的患者，切不可犯“一叶障目，难见泰山”之弊，法应从整体分析，再做斟酌。“不识庐山真面目，只缘身在此山中”，只有跳出思维的固囿，才能“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”。
——原载于中国中医药出版社出版《名师经方讲录（第四辑）》
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本文摘自
作者/黄仕沛，何莉娜。编辑/刘继芳
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