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作者：黄翼然
作者单位：上海交通大医院泌尿科
摘要前列腺癌是老年男性恶性肿瘤，多数肿瘤的生物学活性低，疾病进展缓慢，少数高危前列腺癌进展快、预后差。临床应根据患者发病年龄、全身状况以及肿瘤病理，制订合适的诊断治疗方法。PSA检测、直肠指检、前列腺MRI检查以及前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的主要方法，要认识各方法学上的不足，合理使用，避免滥用。直肠指检作为基本诊断方法可以提供很多信息。前列腺癌的治疗有多种选择，总体疗效相似，每种治疗方法均有其不足，要给患者充分知情权，选择合适的治疗措施。果断处理晚期前列腺癌的严重并发症，提高患者生活质量。
前列腺癌在西方国家的发病率位居男性肿瘤的第1位，中国前列腺癌发病率随着中国人群寿命延长明显升高，前列腺癌已成为泌尿外科临床与科研的重要疾病。目前在前列腺癌主要患者群及前列腺癌临床诊断治疗选择上存在许多争议，也存在一些过度诊疗或延误诊疗的问题。本文针对目前存在的这些问题提出个人意见，以提高临床医生对前列腺癌的个体化诊疗水平。
一、诊断方法的合理应用血前列腺特异性抗原（prostatespecificantigen,PSA）检测、直肠指检、前列腺MRI检查以及前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌的基本方法，但是每种方法都有其缺陷。①血PSA在非前列腺癌患者中也可以升高，有的甚至还较高，因此不能把高PSA与前列腺癌等同。②直肠指检是前列腺疾病的基本检查方法，临床实际工作中有逐渐被放弃的趋势。直肠指检可以提供许多临床资料，为诊断治疗提供帮助，如前列腺未触及结节提示前列腺癌多属于早期；肛门括约肌松弛的早期前列腺癌行根治性前列腺切除术后尿失禁的发生概率高等。重视基础诊断方法，可以达到事半功倍的效果。③前列腺增大多为结节性增生，前列腺影像学检查的准确率有限，如经直肠前列腺超声检查很难区别良性结节和恶性结节，即使发现前列腺外周带低回声结节，也仅有30%的阳性率。前列腺癌在MRIT2加权序列（T2WI）上表现为低信号，但缺乏特异性，且T2WI对移行带及中央带前列腺癌的检出比较困难，需结合弥散加权序列（DWI）和表观扩散系数（ADC）提高检出率。前列腺MRI检查受各项技术参数的影响，需专业放射科医生行前列腺MRI检查。前列腺穿刺诊断早期前列腺癌的的准确率为60%~70%，有穿刺技术原因，也有前列腺癌负荷小的原因，对经直肠前列腺超声检查低回声结节或MRI检查可疑低信号区进行穿刺，可以提高诊断准确率。
二、PSA检测的合理应用PSA的临床应用对早期前列腺癌的筛查、诊断、临床分期、疗效判断以及临床随访都具有重大意义。但是前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎的PSA均可升高，临床应用也存在许多问题。①原则上50岁的人群不需做血PSA筛查。对非前列腺癌发病年龄段人群查PSA，若PSA升高会给患者造成长期的思想负担。②建议80岁的高龄患者，先做直肠指检，如前列腺无硬结，可以不查PSA。早期前列腺癌根治性治疗没有指征，保守治疗可带来不良反应和经济负担，PSA检测对80岁的患者实际临床价值不大。③临床常见对尿频、尿急、尿痛患者查PSA，甚至根据PSA升高行前列腺穿刺活检的现象。前列腺炎患者查PSA，会给患者带来不必要的思想负担，也会给临床医生带来不必要的解释和随访工作，前列腺炎也是前列腺穿刺活检的临床禁忌证。因此，不建议对前列腺炎患者定期查PSA及行前列腺穿刺活检。④PSA测定的频率也是常见问题，前列腺癌患者原则上每3个月查1次PSA，非前列腺癌PSA升高者每6~12个月查1次PSA，有的患者心理压力大，每月查1次或数次PSA,临床意义不大，也造成了医疗资源浪费。⑤前列腺癌患者查PSA是为了观察治疗效果或监测疾病进展，如果晚期前列腺癌患者治疗已无效或放弃治疗，就没有必要查PSA。⑥fPSA对于PSA在4~10ng/ml的患者意义较大，如果血清PSA水平＜4ng/ml或＞10ng/ml或已经诊断为前列腺癌，f/tPSA则无临床应用价值。
三、合理选择需治疗的前列腺癌患者
前列腺癌是老年男性恶性肿瘤，多数肿瘤的发生发展比较缓慢，这是前列腺癌的基本特点，是临床诊断处理原则与其他肿瘤不同的依据，如肾癌骨转移与前列腺癌骨转移预后截然不同，前者预后极差，而前列腺癌骨转移多数可控制，内分泌治疗后骨转移可完全消失。作为老年性恶性肿瘤，高龄患者预期寿命短，同时，高龄患者常伴有较严重的基础疾病，如对80岁伴有基础疾病的患者查PSA，行前列腺穿刺活检，即使诊断出早期前列腺癌，也没有根治性治疗的价值，甚至前列腺癌的诊断会给患者带来很大的心理压力。在生物学特性方面，前列腺癌是男性除皮肤癌以外，肿瘤恶性程度最低的肿瘤。前列腺癌的生物学特性决定许多患者可以较长期处于带瘤生存状态。前列腺癌本身对患者生命的威胁可能不及基础疾病的危害大。因此，要对前列腺癌患者进行综合评估，判断诊断治疗的利与弊，延长患者的生存时间和提高患者的生存质量。
虽然多数前列腺癌的生物学活性较低，但是部分高危前列腺癌进展快、预后差，需采取积极有效的综合治疗，以提高生存率。高危前列腺癌主要包括：①前列腺癌引起较严重的症状，如排尿困难、尿潴留、血尿，提示肿瘤局部浸润严重；前列腺癌骨转移发生率较高，多为成骨性转移，一般无症状或仅有轻微症状，如果有明显骨痛症状提示骨转移有浸润性变化。②直肠指检前列腺肿块坚如磐石，与周围组织固定，尤其侵及直肠时。③影像学检查示盆腔脏器周围脂肪组织浸润。④前列腺穿刺活检示Gleason评分8分以上的低分化癌，或见筛孔状结构和导管内癌，或前列腺神经内分泌癌。⑤PSA值较低的前列腺癌。⑥存在除骨以外其他脏器的转移。此外，年轻前列腺癌患者也应积极治疗。
四、前列腺癌的治疗选择前列腺癌治疗方法较多，可以有多种选择，要给患者知情权，如实介绍各种治疗方法的优缺点，根据患者的意愿和临床实际能力选择合适的治疗方法。
1.对前列腺癌治疗选择的争议较大，如早期前列腺癌可以选择根治性手术、根治性放疗或保守内分泌治疗，甚至也可以临床严密观察。每种治疗方式又有数种方法可选择，总体治疗的疗效相似，如根治性前列腺切除术中机器人、腹腔镜或开放手术的疗效和并发症发生率相似。
2.局限性前列腺癌（T2期）原则上采取根治性治疗，在各类指南中都有比较明确的选择，在实际临床应用中要考虑以下问题：①根治性前列腺切除术与根治性前列腺放疗是局限性前列腺癌（T2期）的主要治疗方法。不管采取何种方法，关键是能否根治性去除病灶，对于外科医生是手术技术问题，对放疗医生是放疗技术问题，选择有经验的医生能提高治疗效果。②血行转移是前列腺癌的主要转移途径，早期根治性前列腺切除术能达到根治效果的概率为50%~60%，很多患者术后出现生化复发，根治性治疗的作用有限。③无论应用何种治疗方法，即使是手术技术最好的医生实施手术，术后都有一定比例的并发症。少数术后并发症严重影响患者正常生活，患者须能理解接受。相比根治性手术，放疗的近期并发症较轻，比较严重的放射性肠炎一般都在放疗5年以后出现。④局限性前列腺癌的淋巴结转移发生率为5%左右，因此根治性前列腺切除术不能放弃闭孔淋巴结清扫。对盆腔淋巴结转移患者可以采取补救治疗，如盆腔区域放疗。
3.对于根治性前列腺切除术后生化复发（PSA0.2ng/ml）患者常选择全身内分泌治疗。PSA升高时可以先临床观察，PSA升高可能是由于手术中前列腺组织残留、前列腺癌局部复发或前列腺癌转移。前列腺组织残留多发生在泌尿外科医生手术的初级阶段，术中未将前列腺组织完全切除，该类患者PSA稳定在低水平。直肠指检局部触及结节者，可行穿刺活检明确是否局部复发，如局部复发则可选择放疗。前列腺癌转移患者可以根据转移部位选择治疗方法，首选局部治疗，其次为全身治疗，如根治性前列腺切除术后淋巴结转移，可以选择区域淋巴结切除或清扫术，或区域淋巴结放疗。
4.前列腺癌的内分泌治疗包括药物去势和手术去势，两者疗效相同。药物去势治疗要注意局部注射药物不能外溢，否则达不到治疗效果。专科护士注射治疗可以降低该类情况发生率。前列腺癌药物内分泌治疗要监控血睾酮的水平。其次要考虑治疗的可行性，医院注射不方便，可以选择手术去势。多数患者可以耐受去势治疗的不良反应，但是少数患者反应严重，难以忍受。临床可以考虑使用雄激素受体拮抗剂来阻断体内雄激素的作用。
5.转移性去势抵抗性前列腺癌（castrationresistantprostatecancer,CRPC）是一线内分泌治疗的最终转归。前列腺癌的一线治疗疗效好，不良反应小，而进入CRPC后二线治疗疗效不佳，不良反应大，费用高，是泌尿外科临床治疗的难点。因为CRPC治疗的疗效总体不理想，肿瘤的发展不一定很快，何时选择不良反应大的二线治疗需视具体情况而定，要把握治疗的时间窗。年轻患者要果断采用二线治疗以延长生存期，而老年患者缓用二线治疗可有更长时间较好的生活质量。对于一些高龄患者或合并严重疾病的患者可不行二线治疗，只是对症处理。对于部分病变局限的CRPC，尽量找到局部病灶，选择手术或放疗。
五、晚期前列腺癌严重并发症的处理1.前列腺癌脊柱转移致压缩性骨折:为防止脊髓压迫导致截瘫，需脊柱外科急诊处理，行脊柱内固定，并结合内分泌治疗和/或放疗。
2.前列腺癌排尿困难、尿潴留：可行耻骨上膀胱造瘘，多数患者内分泌治疗3个月内前列腺癌缩小，恢复排尿后可拔除膀胱造瘘管。也可以在内分泌治疗的基础上行前列腺放疗提高局部治疗的疗效。多数初诊前列腺癌患者在上述治疗后前列腺肿瘤会缩小或消失，行经尿道前列腺切除术（transurethralresectionofprostate,TURP）恢复排尿的价值不大，因为TURP可破坏肿瘤的屏障，易发生局部肿瘤浸润、术后严重血尿，甚至阴茎尿道前列腺肿瘤浸润。
3.前列腺癌局部浸润输尿管开口引起单侧或双侧上尿路积水：如为初诊患者，可行雄激素剥夺治疗，严密观察上尿路积水及肾功能变化，多数患者上尿路梗阻会解除。如为CRPC患者，可行输尿管膀胱再植术，伴排尿困难者可同时行耻骨上膀胱造瘘。
4.CRPC伴血尿：患者可行前列腺癌姑息性放疗，或经尿道姑息性前列腺切除术，或二线药物治疗。前列腺癌局部出血姑息治疗效果往往不好，临床要把握合适时机，行输尿管腹壁造口尿流改道，延长患者生存时间，提高生活质量。
六、小结前列腺癌是老年男性恶性肿瘤，多数前列腺癌生物活性低，发展缓慢，临床应综合判断诊断治疗的利与弊，避免过度治疗或延误治疗。临床关键点是筛选出高危前列腺癌，采取积极治疗措施，提高生存率。PSA检测、直肠指检、前列腺MRI检查以及前列腺穿刺活检是前列腺癌诊断的主要方法，但要认识这些方法的不足，合理使用，避免滥用。前列腺癌治疗的争议较多，各类治疗都有其优缺点，要给患者知情权，根据患者的意愿和临床实际能力选择合适的治疗方案。
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