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感恩遇见，寻梦德国
医院进修了三个月
广东医院泌尿外科唐松林
在医院领导大力支持下，在TEMCBHGF的协调帮助下，顺利通过英语能力测试之后，我荣医院进修学习的机会。在德国学习与生活短短的三个月里，亲身经历和体验了发达国家医疗水平与我国的差异，开阔了视野，体会深刻，受益匪浅,在此分享点滴。
一．城市简介
在西部德国的Nordrhein-Westfalen州（北威州）当中，Detmold是Lippe地区最大的城市，也是北威州州政府五个所在地之一。Detmold是一座历史文化名城,也是一座宗教城市。
总统故乡：Detmold是德国总统Frank-WalterSteinmeier的故乡。年施泰因迈尔出生在Detmold市一个工人家庭，父亲是一名木匠。施泰因迈尔于年2月高票当选新任总统，被誉德国“最受欢迎政治家”。施泰因迈尔和他的太太是在法学院时期的同学，二人育有一女。年施泰因迈尔曾因他太太的健康原因，退出政坛数周，在此期间他为他重病缠身的太太捐了他自己的一只肾脏。
欧洲著名的音乐学院HochschulefürMusikDetmold：年成立的Detmold音乐学院，经过80余年以来国际顶级音乐家在这里授课所营造的氛围，使其在教学领域和艺术创作作品具有相当高的国际艺术水平。Detmold音乐学院开设了多种本科、硕士、博士专业课程，也获得了中国教育部的认证。
最美丽的欧洲小城：欧洲小城镇宁静的生活正是我们很多中国人非常向往的。那种和自然和谐相处、慢条斯理的生活节奏都是我们一直的追求和梦想。Detmold就是我们的目标，在这里，似乎一年四季都充满了鸟语花香，使人仿佛置身于云端之上的浪漫之地。Detmold在许多德国人的眼里也早已经成为了他们心中最适合居住的地方。而Detmold本身也有着属于自己的故事，它经历了不同寻常的历史年代和重大的历史事件。
当年Lippe地区的统治者郡主(Fürsten侯爵)一家，至今仍然住在Detmold自家的候爵宫殿里。由于历史上欧洲皇室间的相互通婚，欧洲皇室以及贵族间产生了错综复杂的姻亲关系。与鲁尔区别的城市在二战中惨遭轰炸的悲惨命运相比，Detmold奇迹般地躲过战火的蹂躏。由于没有遭到联军的激烈轰炸，Detmold的建筑得以完好的保存。街上随便一个房子都有三五百年的历史。医院的病房大楼竟然有三百多年的历史，如今仍在正常地使用。据说，Detmold之所以未被轰炸，是侯爵通过荷兰和英国的姻亲打招呼走的后门。
二．德国医疗相关制度
德国是世界上最早建立起社会保障制度的国家，是社会保险制度的发源地。铁血宰相俾斯麦引入了医疗保险、事故保险、伤残及退休保险。
社保中的医疗保险是强制执行的全民医保。社保的法理依据是德国宪法（德国称为《基本法》）中的团结互助原则。医保约占毛收入的15%，就是说多挣多交，少挣少交，强者帮助弱者。一个人的一生中谁都有成为弱者的时候。德国的健康保险以法定健康保险为主，商业保险为辅的医疗保险制度。健康保险的德文原意为“疾病储蓄”（Krankenkasse）。显而易见，这种“保险”绝不是一般的以盈利为目的的保险商业，绝不能像做普通生意那样操作，任何人都不可以从大家的保命钱中盈利。年德国法定保险的收入盈余达到27亿欧元，从而可以指望来年的医保缴费有所降低。
以家庭为例子，如果一个家庭只有一人工作，那么一人投保，全家有份。医院看病治疗无需考虑治疗费用，也无需先垫付费用，而是在治疗结束出院后，医院结账。医院住院负担轻，住院很轻松，医院医生每天都要向患者说明医疗费用，同时对患者进行催缴住院费用，造成患者的反感。国内的医生除了完成本职工作，还要扮演保安、催债人的角色，人为地增加了医患矛盾。这种情况对于德国同事来讲，简直就是不可思议的天方夜谭。
医院门诊大厅
医院业务院长Dr.HelmutMiddeke热情的迎接
虽然德国的医疗保险制度很完善，德国病人负担轻，医院严格遵守就诊预约制度。德国人若出现身体不适，除非急诊，医院立刻就诊咨询医生却不是一件容易的事，必须预约。
首先，医院不看门诊。门诊工作由签约医生组成的门诊网络来完成。医院只负责并可以集中精力进行病人的住院医疗。签约医生诊所医院一样，内、外、妇、儿、耳鼻喉、眼、神经、精神、放射、病理以及内外的各种专科，一应俱全。开业诊所的数量和专科结构按照地区人口的比例严格算出。要加入开业诊所的行列，除了要有相应的专业资格，还需要申请相应的许可证。多年来，几乎是一个开业诊所的医生退休，一个年轻医生才有机会得到开诊的许可证。虽然这些开业诊所是自负盈亏的私立经济体，但由于签约诊所是法定医疗供给的重要组分，病人来看病“不要钱”只需刷医保卡，所以，德国医生的开业诊所相当于我们的“公费医疗”门诊部，旱涝保收。以往，开业的签约医生到了退休年龄必须上缴开业许可，以便让年轻医生有机会当个签约医生。一块大肥肉，没人不喜欢。近年来，由于德国医生的短缺，这条规定被收回，愿意的话，可以活到老干到老。
签约医生诊所中的全科医生诊所在门诊的医疗供给中起着重要的枢纽作用。病人的第一站就诊的地方就是全科医生诊所。全科医生们判断病情，做初步处理和相应治疗并进行进一步处理:就地治疗、实验室检查、转诊专科医生、医院治疗。全科医生也被病人称为“我的家庭医生”(Hausdoctor）,病人一般终身就诊于自己的家庭医生，病人出院后的医疗文书直接寄给病人的家庭医生。
全科医生诊所相当于我们的内科门诊，B超心电图以及各种常用医疗设备一应俱全。中心实验室每天中午来取血样，结果通过网络传回诊所。一般的多发病常见病的处理非常到位，医院的理由。
由于德国整个社会的社会运作模式是预约制，医疗行业也不例外。去放射科诊所做CT及MRI等大型检查，理所当然是预约等待。表面上，病人看病要预约不能立即就诊，不如我们方便。但整个社会的预约有序操作，其产生的节约和高效大大地降低了社会的办事成本。医院患者只要身体不舒服，医院就诊，最多等待几个小时就可以见到医生和完成检查，他们比德国人民幸福多了。
据北京上海的数据，医疗的工作量大约70%落在门诊。90%的医生处方都是由门诊开出。德国的开业医生组成的门诊网络是医疗供给系统中最重要的一环。就像把火车总站的大批人流瞬间被分散到无数个小站加以处理，其工作效率当然比大家都拥挤在一起要高的多。签约医生开业的前提是获得专科医生的称号，也就是说医院大夫无大差异。很多开医院工作多年的高年资医生。大夫开业后，自己当老板所取得的物医院当雇员高，也避免了同事之间长年共事所产生的各种矛盾，自由自在。德国执业医师共有37.8万多人（医生总数约50万），其中自由开业者占31%。医生是自由职业者，一个工匠只有在身心完全自由的环境里，才能创作出高品质高质量的作品。（据德国联邦医生总会年统计数据）桃李无言，下自成蹊。德国这样的制度设计，解决了医疗供给中门诊这一环节的拥堵现象。反观医院制度，医疗资源集中于高大顶端，你就是喊破嗓子，病人也不理你的所谓“分级”就诊。
医院给人的印象就是安静、有序、人少、工作严谨、医患关系融洽、医生非常受到尊重。在医院任何地方，包括门诊、病房、办公室、手术室、走廊、餐厅都是很安静。病房住院病人都满了，走廊不会加床，而门诊病人却是稀稀拉拉的，这完全得益于严格的预约就诊制度。在医院医务人员上班期间是禁止使用私人手机的，甚至手机信号完全屏蔽，医院配备的工作手机，上班期间只能使用这台手机协调处理工作。医患关系的和谐还表现在无论是哪个部门的病人，走在路上看到医生都会打招呼。医生只需治疗病人及只做与医疗有关的事情。
安静的泌尿外科门诊医生工作室
医院工作手机
德国患者的住院医疗不仅不需要患者缴纳任何费用,包括住院餐饮在内的费用也会在出院后由保险统一支付。按照科室医生的解释这是因为他们平时已经缴纳了昂贵的保费，所以看病免费是理所当然的。正是医院间的直接经济联系，医患双方不存在你买我卖的金钱关系，这里的医患关系是大家一起对付疾病的利益共同体。患者对医生的信任度极高，对医生极为尊重，对医生的告知接受度和执行度都很高，所以每日的查房安静而温馨，不扯皮、快速高效。
三．KlinikumLippe医院及科室概况
医院KlinikumLippeHospital：汉诺威医院，医院之一，年被评为医院。医院共有多张床位，医务人员29个专科，每年收治住院病人人次，门诊病人超过人次。Lippe医疗联合体分布在Nordrhein-Westfalen州的Detmold、Lemgo和BadSalzuflen三个城市。总部设在Detmold，我进行学习于Lippe医院总部。Detmold的Lippe医院设有泌外、普外、麻醉、重症监护、眼科、皮肤、妇科、胃肠、眼耳鼻、心内科、血液科、儿科、牙齿整形、肾科，病理科、放射科，事故外科。Lemgo的Lippe分院设有普外和胸外科、麻醉、重症监护、周边血管外科、老年病、神经科、核医学、肿瘤、血液病学、成形外科和手外科、肺气肿。癌症病人的心理疗法、骨科、脊椎外科、放射、化疗和事故外科等专业。BadSalzuflen的Lippe分院设有精医院。
我本次学习进修的在Lippe医院总部进行,进修的科室为泌尿外科。学科带头人为欧洲著名泌尿外科专家Dr.AlfonsGunnemann。泌尿外科有四个病区,每个病区分别约有25张病床，医院的骨干科室之一。科室里的医生不少人都有移民德国的人生背景。病房的构造与国内有较大区别，病人病房大概只占用了1/3的空间。1/3为医生空间，主治医生级别的都有独立的工作室，主任还有秘书办公室，Dr.Gunnemann有二个秘书。医生办公室不大，一般只有3-4台电脑，4个办公桌。剩下的1/3为护士工作站及配药间等。另外还有一间房间为医疗秘书专门做文书工作。
医生写病历都是各个医生口授于小录音机中，有文秘人员听写成医疗文书，医生修改签字即可。老板们不会傻到让拿医生工资的医生去干拿秘书工资的文秘人员的活。
Lippe医院有四个手术室，分为综合手术室、门诊手术室、妇产科手术室、介入手术室，综合手术室主要开展泌尿外科开放手术以及腹腔镜手术。门诊有数个手术间，用来开展结石的微创治疗如URL，PCNL，TURP以及膀胱镜腔内治疗，也挂靠于医生的手术室。
热情友好的手术室护士
四．工作流程
医院非常安静，包括门诊（医院按法律只看极少的例外门诊，不可与开业医生抢生意）和住院部，医院菜市场的场景，门诊却只能看到稀稀拉拉的候诊病人（由合约医生开单介绍来住院病人或主任私人病人）。所有病人均实行预约制，限制就诊人数，没有预约不能看病。
据我所知，急诊有两个系统。病人的急诊先由全科医生筛查。符合急诊住医院。在门诊系统下班后以及周末的时间里，病人去急诊中心看急诊。这个急诊中心由开业的签约医生们轮流值班。我认识的一个开业医生告诉我，他一年平均值4到5个急诊。急诊中心开到22点，22点过后，医院负责。医院急救科的救护系统，病人可打叫救护车。
大夫医院，大部分医生都是查完房后、医院餐厅吃早餐。国内是早上8点正式开始医护交班，但不同科室有不同程序（妇产科与普外与国内相似）。但泌外病区早上不交班，由主治医生带组，早上各自查房。查房时下级医生会提前到来准备好患者病历，然后由带组医生询问病人基本资料，了解患者病情进展。八点开始前往医生办公室共同阅片，讨论特殊患者病情。
德国手术室手术开始非常早，基本都是8点半左右开台。在医院每天手术安排都比较多，到了下班时间还没有做完原计划手术，那么剩下部分患者的手术可推迟第二天。综合手术室7个手术间，泌外占用两间，有时手术多还占门诊手术室一间，Dr.Gunnemann是欧洲著名的泌尿外科专家，泌外基本一半的手术是他亲自做的，常常有国外或国内泌外同道过来观摩他的手术。手术经常做到下午6点后，有时忙到晚上9点后，“德国医生是不会加班的”这句话也只是个传说。下午四点左右，科室会在医生办公室再次汇总当日的工作情况以及次日的工作安排。一天的工作就此结束。手术后术后病人1周内恢复平稳，医院继续治疗，若出现并发症可再次返院。
和我们一样，医院也是三线的值班制度。医生下班后，除了天塌下来，绝不可以打电话打搅下了班的同事，更不必说去打搅正在休假的同事了。我认识的德国同行，在医院工作了三十几年，下班医院打过电话。此外，德国人每年的三十天带薪休假更是神圣不可侵犯。医院二十四小时不得关机的规矩，只能苦笑。我真的这么重要吗？医院就要倒闭吗？想来想去，是我们自己选择了这样一种苦逼的生活方式，怪不得别人。其实世界上原来还有一种天塌不下来的另外一种行医的可能。
泌外每周四病例讨论及安排下一周手术，病例讨论是保证科室医疗安全最核心的内容。这种科室的病例讨论，放射科都带着相应检查结果的影像资料派员前往各科参与讨论。我们泌尿也不例外，在示教室里，放射科医生准备好泌尿外科的片子，开始从放射科的角度分析阅片。每个医生都可以阐述自己的意见,放射科医师会就影像报告的每一个诊断倾向作出自己的说明,几乎所有的细节都会被讨论到,确定最终方案之后由主任或当天在场的最高级别的医师署名并签署第二天的手术计划单,整个过程十分严谨,主管医师的对手术或治疗方案存在的疑问基本都会得到解答。
与导师Dr.Gunnemann交流
埃塞俄比亚共和国的医生参观手术
在Lippe医院，这里学习的医生是会被邀请上台的，我有幸作为第一助手基本参观摩学习了导师所有的手术，感受颇深，细节上跟国内有很多不一样：
1.清闲的家属：手术室外面基本上见不到病人家属，家属都在忙自己的事，下班后才来看望病人，这归功于良好的医疗体制、医患的彼此信任及专业的术后护理。医院没有什么私人护工，也没有哪个必要。也没有什么国内常见的进入手术室后麻醉家属签名、术中切除组织出示给患者家属、或术中更改手术方式另外签名等等莫名其妙的仪式。
2.三房一厅的手术室：一个是洗手消毒池房，一个是特殊器械房（比如铅衣、C臂机等），中间一间是麻醉间，所有手术病人，在麻醉间内完成麻醉后才进手术间，真正手术间在最里面。
3.委以重任的器械护士：病人在麻醉间准备时，巡回护士打开所有需用手术包，器械护士洗手上台后，等病人安置好手术床，就开始消毒和铺巾，并接好器械，等待医生上台。
器械护士消毒铺巾，休闲的一助
4.美丽的弹力袜：所有病人都穿弹力袜和一次性内裤，手术消毒视野前会剪掉一次性内裤，穿弹力袜确保手术时双下肢回流，有防止下肢静脉血栓形成。
细致的关怀
5.消失的消毒毛巾：国内常用擦手毛巾被消毒吸水纸巾所替代，吸水纸巾就放在墙上盒子里。
6.孩子般的穿手术衣：在德国，上台医生是最大、最受尊敬的，医生在这个时候也是被最宠爱的，手术衣先由器械护士拎起来，医生衣来伸手就行，常规医生不能碰手套，器械护士把手套拉开，医生只需把手放进去，而且不用国内常规洗滑石粉这一步骤。
7.缺席的消毒棉枝和棉球：国内广泛使用的棉枝和棉球德国是没有的，消毒只用皮肤消毒剂喷几下；
8.术中体温的控制：所有病人，均术中保暖，术后复苏特别快，手术安全，手术接台也快；
9.两位医生一台戏：不管多大的手术，基本两个医生，手术器械很多国内都是没有的，而设计又是非常人性化，非常方便医生，节省更多的体力和人力。如价值2万欧元自动拉钩，腹腔镜固定镜子的支架，不用穿孔的针，自动升降的手术座椅，各式各样琳琅满目的电刀，电凝设备等等不胜枚举。经常做一台手术，洗手护士周围要放五六个车用来放置各种设备工具。这也是为什么德国开放手术一般只需要两个医生就可以完成的重要原因。
前列腺癌根治术
特大手术：膀胱全切、回肠代膀胱、子宫全切及阴道部分切除，回肠阴道成形术
10.一次性耗材普遍使用：所有缝线都是一针一线，没有国内常见的丝线，也没有布类，全为一次性铺巾，因为德国医生无需考虑病人的治疗费用，病人也无需担心，一切由保险公司承担；
11.移动的手术床板：德国的机械化举世闻名，在医院同样如是。“机械
化，自动化”医院无处不能体会到的。每间手术室只有一个床桩，桩上手术床板与床桩分离，接手术时，病人躺在接送床上，直接麻醉室麻醉后，送入手术间，通过床桩的升降，手术床插入床桩后，底下推送架就可以退出，手术后通过相反的操作，手术床及病人转到推送架上，所有没有国内手术后病人过床的人工操作，病人就是再胖也无关紧要。
12.勤奋的饭堂：中午没有固定吃饭时间，手术室内没有手术餐供应，若中
途手术休息，医院餐厅就餐，有些长时间大手术，快到中午时，可以下台到隔壁的休息室，喝点咖啡后就继续洗手上台。医院餐厅，可以穿白大褂前往，但是不能穿着手术室的衣服。这与国内恰好相反。
五．学习体会
难得的学习时间，转瞬即逝，我感受到德国人的严谨体现在各个方面：
严谨的时间观念：德国每间手术室每天都会有一张手术安排清单，每台手术都有开台的时间。也就是说，每台手术的时间前一天就已经安排好了。而且，他们也几乎能够完全按照时间表来做。这与他们术中充分准备，术中操作的流程化有很大的关系。
严谨的敬业精神：泌外有较多置双J管、经皮肾镜、输尿管镜等手术，德国医生每台手术都是穿着厚重的铅衣进行手术时操作C臂，以确保每个手术环节的精确度，我想这种长期的X线暴露所带来的危害性每个有是清楚的，但是他们使用透视的时候，只要穿了铅衣，从医生护士到麻醉师，每个人都坚守岗位，不会离开手术室。这让我想起国内，每当透视的时候，整个手术间就只剩下一个医生，其余所有人都是有多远跑多远。这让我对德国医护的敬业精神刮目相看。
严谨的操作流程：严谨是一个医生的基本素质。但是德国人的严谨让我理解了患者及家属对医生如此信任的重要原因。我印象最深的有二件事情：一件是有一台开放前列腺癌根治术，Dr.Gunnemann非常认真的清扫各组淋巴结，切除前列腺后，在每一个切缘切取标本送检，一台前列腺癌根治术，光切缘标本可能都有十来个。因意料外的术中切缘连续二次阳性，Dr.Gunnemann把吻合好的后膀胱颈与尿道（整个手术操作最精细的步骤）连拆二次，第三次等到切缘报告阴性后才吻合，也是这台手术从中午做到晚上9点才结束。第二件是一女性患者，子宫肌瘤切除后阴道偶有少许清亮液流出，妇科宫腔镜未见明显异常，转来泌外，行右侧输尿管镜检查及术中造影均提示输尿管通畅，无异常，未见瘘口；改膀胱镜进入子宫，也见粘膜光滑，未见瘘口。一般国内医生均常规建议患者随诊，但Dr.Gunnemann指示继续开放进一步探查，开放术中发现右侧子宫顶部与输尿管下段重度粘连在一起，切开后发现一个约1x1mm大小瘘口，在膀胱和输尿管腔内压加增大时，有尿液通过。这一系列的微创和开放手术结合最终完成确诊。这就是德国人的严谨的医疗理念并认真的执行结果，让我受益非浅。
此外，我对德国和谐的医患关系感触良多！
在当今中国，有很多值得我们借鉴的德国经验。首先需要我们医生完善自己，提高自我素质才能逐渐取得患者信任。二是完善有担当的医保制度，切断医患间的直接经济联系。在德国基本医疗保险是根据个人收入缴纳的，但是所享受到的服务却是相同的，而商业保险作为补充，提供更加优质个性化的服务，如提供vip病房，主任医生每日查房等。这样可以因人而异，让病人的要求得到多重满足。
这次在德国学习的经历让我受益良多和记忆深刻，我将我所学到的知识和理念，带回国内，逐渐融入到我的日常工作中，让中国老百姓感受到中国医疗正在前进，让老百姓收益。
最后，再次感谢TEMCBHGF，感谢我的导师Dr.Gunnemann及Lippe医院的工作人员，感医院领导的英明，以及那些我相遇的陌生人给与我的帮助，感恩一生。
KlinikumLippe医院领导、殷博士夫妇举行的欢送会
导师Dr.Gunemann伉俪及科威特医生的送行宴
广东医院泌尿外科唐松林年元月
（作者鸣谢:本文承蒙在德国工作多年的同事阮医生的悉心建议，特此鸣谢！）
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