介绍
在过去的30年中，已经开发出了用于腹腔镜子宫切除术的仪器和设备，用于多端口介入手术和单端口手术。小计和全腹腔镜子宫切除术和根治性子宫切除术需要不同的仪器。本章分为。1.历史。2.预防粘连，网眼，缝合线，引流管，冲洗液和抽吸的通用系统。3.用于腹腔镜子宫切除术的仪器系统和设备。妇科和普通腹腔镜手术中使用的所有设备都组装在器械推车上，即所谓的智能推车，可以作为滚动推车或悬挂在天花板上的特殊平台使用。全景手术室内窥镜设置，例如OR1TMNeo（图尔特林根的KarlStorzGmbH）或Olympus的Endoalpha（汉堡的OlympusEuropaSE＆CO.KG）或带有SDCUltra作为数字文档系统的Stryker单元，是定位手术室的基础便于医生使用的必要设备。道格拉斯·奥特（DouglasOtt）和菲利普·科宁克斯（PhilippeKoninckx）提出了对CO2气体进行加温和加湿以避免损害腹膜的想法。Fisher＆PaykelHealthcare的HumiGardTM（新西兰奥克兰）在预定温度下为患者提供加热，加湿和过滤的气体。如今，每台CO2气动自动装置都可提供高达37°C的加热CO2，其气体通过调压器进行控制，并通过Quadro测试在机器内部进行控制。在Quadro测试中，测量吹入期间流经Veress针的气体量，腹腔内压力，总体积和预设的填充压力。氙气灯提供冷光。该摄像机系统配备了三芯片摄像机或高清摄像机，可用于腹腔镜检查和宫腔镜检查。高分辨率视频监视器可确保最佳图像质量。技术的发展允许使用高清质量的大型监视器，从而为外科医生提供了轻松的工作氛围。由于各种技术因素，例如数字模拟，第二个摄像头系统或使用快门镜头，因此可以实现逼真的3D图片。摄像机的数字设备控制图像质量并促进自动白平衡。KarlStorz公司已经提供了TRICAM3D成像系统，使外科医生可以通过一副轻巧的偏光眼镜观看清晰，清晰的图像。他们的ENDOCAMELEON腹腔镜可提供可在0到°之间连续调节的视角（图23.1a）。奥林巴斯3D系统可通过可偏转的尖端3D腹腔镜ENDOEYEFLEX3D直视。当屏幕上的图像保持固定水平时，此工具可在4个方向上进行°角度调整。ENOEYEFLEX3D的双镜头设计和用于高清3D图像的高密度图像传感器可提供无焦点的视图（图23.1b）。图23.1（a）内窥镜腹腔镜0–°角（b）EndoeyeFlex3D腹腔镜系统历史
虽然内窥镜检查的起源已经可以在巴比伦塔木德的参考书中找到。内窥镜手术主要是通过使用Bozzini的光导和MaxNizze开发的刚性光学系统作为膀胱镜来开发的。我们考虑德累斯顿的格奥尔格·凯灵（GeorgKelling，–年），他作为内窥镜手术之父加入了他在口腔吹气方面的经验。胃和食道胃镜检查的充气知识，这是将来对封闭体腔进行诊断和治疗检查的基础。直到年，在这种妇科外科手术领域中，通过剖腹术进行的大体子宫切除术，通过剖腹术进行的全子宫切除术和阴道子宫切除术占主导地位。关于用于内窥镜手术程序的保存仪器和设备的发展，在许多妇科内窥镜外科医生的组中，全世界都注意到进行腹腔镜子宫切除术的愿望。在基尔，我们将腹腔镜辅助手术应用于阴道子宫切除术，该手术最初由KurtSemm于年发表，通常用于困难的阴道子宫切除术[1]。在那些日子里，腹腔镜手术的侵略性仍然很明显。尽管我们在很多情况下从子宫侧壁取出子宫然后通过阴道取出子宫，但我们都不敢在基尔谈论腹腔镜子宫切除术，因为每个人都已经将我们归咎于不负责任的外科医生。后来将该手术称为腹腔镜阴道子宫切除术（LAVH）。在那些早期，我们没有通过腹腔镜解剖子宫血管。但是，在全世界范围内，HarryReich于年在美国宾夕法尼亚州金斯敦的威廉·医院进行了首次腹腔镜子宫切除术[2]。同时，KurtSemm开发了腹腔镜次全子宫切除术，并于年9月7日星期六在基尔进行了首次被称为“经典的筋膜内次全子宫切除术”（CISH），该手术于年首次发表[3]。同年，JaquesDonnez（年）和ThomasLyons（年）发表了他们的腹腔镜全子宫全切除术方法。到今天为止的连续几年中，已经描述了用于良性适应症的腹腔镜子宫切除术的各种修改和分类。使用腹腔镜进行根治性子宫切除术可以追溯到DanielDargent[4]的早期经验，并且仅在二十一世纪才在世界范围内进行。通用系统，防粘连，网格，缝合线，吻合钉，胶水，引流管，上升溶液和吸水）发电机和装置
腹腔镜子宫切除术的所有必要设备均组装在设备推车上，该设备推车已集成到全景手术室中。今天，许多公司都提供了全景查看的可能性以及所有操作步骤和文档的集成命令功能。设备手推车始终包含以下设备：可能产生加热和加湿气体的CO2注入装置，内窥镜摄像头，光源（氙气灯提供冷光），吸气和冲洗泵，电能系统，文件系统。这些系统与第三方设备兼容，例如手术室照明灯，能量单元，激光器和热熔系统。更高解决方案的视频监视器可确保最佳图像质量。技术上的发展允许在可弯曲的臂上使用高清质量的大型监视器，以便于将其放置在外科医生轻松的工作环境中。逼真的，逼真的3D图形，各种技术元素（如数字仿真，第二个摄像头系统或使用快门镜头）被投入使用。摄像机的数字设备控制图像质量并促进自动白平衡。防粘连
手术期间的粘连主要定义为通常分离的身体组织一起生长的情况。结合在一起的疤痕组织纤维带通常会分离解剖结构（图23.2）。在本章中，我们要强调如上定义的粘连的影响，这是最常见的术后并发症。粘附形成受多种因素影响。当发生快速的血纤蛋白沉积时，它首先会损伤腹膜或其他身体部位。例如在腹膜愈合中，在纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解之间存在平衡。该过程的任何损害都会导致血纤蛋白沉积增加，血纤蛋白链的形成和稳定的粘附。普通腹部或妇科手术后患者腹膜内粘连的发生率在63％至97％之间[5，6]。腹腔镜手术或开腹手术后与粘连有关的再次住院的总体风险相似[7]。尽管大多数患者无症状，但仍有相当多的人经历了严重的并发症，包括肠梗阻[8]，女性继发性不育[9]和再手术并发症[10]。先前手术粘连的存在显著增加了后续手术程序所需的时间长度，对手术团队的工作量产生不利影响[11]。某些外科手术具有更大的粘连相关并发症风险。卵巢和输卵管的手术方法显示出与粘连相关的再次入院的风险最高（分别为再次入院的女性的48.1％和41.2％）[12]。对于腹腔镜肌切开术，这在每例手术中增加到41例[13]。在一项研究中，与粘连相关的再入院人数在十年期间稳定增加，在最初的外科手术后的第一年内，发生环的再入院率为16％[12]。一些研究还表明，与黏附相关的并发症可能在最初的外科手术后十年发生[6]。首先，让我们在讨论中介绍最常见的抗粘连剂概述，该概述可分为两类：“站点特定剂”，并将它们与“广泛覆盖的流体剂”进行比较。特定于站点的代理：膜
机械屏障Interceed?（美国新泽西州Sommerville的Johnson＆Johnson公司，Gynecare，Ethicon）：Interceed?是一种氧化的再生纤维素膜，置于缝合线或非腹膜区域。无需缝合即可将Interceed?固定在原位；放置单层后略微润湿将使其粘附在受伤部位，并在4周内被吸收。Interceed?在各种研究中均被证明是有效的，甚至在严重的子宫内膜异位症中也显著减少了粘连形成[14]。Seprafilm?（Genzyme，Cambridge，MA，USA）：Seprafilm?：透明质酸-羧甲基纤维素膜，将其放置在缝合线或受伤区域而不缝合，并保持7天。与Interceed?相反，在有血液存在的情况下，没有功效损失的报道。多项研究表明，Seprafilm?的功效主要在普通外科手术中，特别是在肠外科手术中有效[15]。图23.2从损伤到粘连形成粘连凝胶屏障：SprayShield/SprayGel?（CovidienBio-Surgery，美国马萨诸塞州沃尔瑟姆）：SprayShield?是一种合成的聚乙二醇溶液，喷洒在患处约5-7天。在这段时间之后，它会降解并吸收。它由两种成分组成，它们在与组织接触后立即反应形成粘附层。其中的一种成分包含蓝色食用色素，因此可以在术中看到使用SprayShield?的位置[16，17]。在子宫肌瘤切除术的情况下，在多中心随机对照试验中证明SprayGel?减少了粘连形成。Intercoat?/Oxiplex/AP（美国加利福尼亚州圣路易斯奥比斯波的FzioMed公司）：Intercoat?是一种可吸收的凝胶，由聚环氧乙烷和羧甲基纤维素钠组成。在修复过程中起机械屏障的作用，Intercoat?在手术结束时作为单层应用。HYACORPENDOGEL（德国生物科学公司）是一种透明质酸可吸收的无菌，透明，高粘度凝胶，透明质酸是人体结缔组织的主要成分之一，其透明质酸的缩合产生。它粘附在组织表面和腹壁上，在局部水平上作为抗粘连屏障物质有效。HyacorpEndogel的开发基于已经存在的用于治疗和填充组织缺损的物质的组成（HyacorpBodyCon-touringMLF1）。HyalobarrierGel?（FidiaAdvancedBiopolymers，意大利阿巴诺泰尔梅）：HyalobarrierGel是一种高粘性的自交联透明质酸盐，用于在手术后分离器官和组织。透明质酸剂的使用可以减少粘连的形成并防止原有粘连的恶化[18]。CoSeal?（BaxterHealthcareCorporation，美国伊利诺伊州迪尔菲尔德）。CoSeal?是一种可吸收水凝胶，由两种聚乙二醇聚合物溶液组成，在手术过程中将其混合在一起。该技术与SprayShield?相似，但在CoSeal?中，聚乙二醇酯具有不同的异构体结构。长期以来，CoSeal?已被证明可用于预防心脏外科手术中的粘连。进行子宫肌瘤切除术的女性的第一项研究证明了CoSeal?在腹腔盆腔手术中的安全性和有效性[19]。广泛的流体剂
（Icodextrin4％溶液；BaxterHealthcare，Deerfield，II，美国）：Adept?是含有艾考糊精浓度为4％的透明溶液。与以前使用的晶体溶液（如盐溶液或乳酸林格氏溶液）相比，艾考曲宁是一种1至4连接的葡萄糖聚合物，与Adept?相比，吸收时间更长，后者可被腹膜迅速吸收，因此不适合粘附预防。手术结束时，将1.毫升的Adept?滴入腹腔。滴注液通过水力浮选将受伤的组织分离开，在手术后的第一天应留在腹腔中。在腹腔镜子宫切除术中，在可用的预防粘连策略药丸中，我们建议目前使用基于透明质酸的特定部位屏障（HyaCorpEndoGel–Bioscience或Hyalobarrier–NordicPharma），并且如果腹膜缺损导致广泛的液体屏障艾考特林–4％–熟练–百特。网格
市场上有许多新工具包，它们涉及在TVT中放置相同的尼龙状网，但用于膀胱和阴道以及直肠和阴道之间的大片，以加强脱垂修复。这些技术没有长期的信息。因此，我们将推迟推广或批评这些技术，直到有足够的可用信息为止。由于这些材料是永久性的，因此在上结肠镜或腹腔镜子宫切除术后的脱垂手术新技术之前，等到腹腔镜网状应用的流行之前，等待长期并发症总是有好处的，因为长期并发症可能包括网状侵蚀进入阴道，膀胱或直肠，性交疼痛，感染或出血等。缝合
除结扎术和缝合技术外，对于子宫切除术的安全手术而言，现代凝血技术尚需多次改进。因此，我们想给出一些关于通过结扎，采用额外的打结技术的内缝合术以及采用内部打结技术的内缝合术进行止血的基本思路。子宫内膜缝合术止血带结
在许多情况下，用吊索绑扎结扎血管束，粘附束和类似结构很方便。在切割之前，应及时将血管网膜和肠粘连，这是值得的，因为以后寻找出血可能是耗时的，并且会导致大量失血。首先，将80厘米长的Ethi-Endoligature?与Ethicon的塑料打结器一起用作结扎线。作为内窥镜缝合线，它有一个3厘米长，0.8毫米厚的针。具有体外打结的内缝缝合线有一个2.5厘米和3.5厘米长的锋利针以及一个2.5厘米圆形针。它配有缝合线涂药器和Autosuture的3毫米套管针。进行腰包缝合后，将针切开；用塑料推动器以通常的方式形成并打下体外结（图23.3、23.4、23.5、23.6和23.7）。为了推动结，将涂抹器上拉。当再次将其推入5毫米的套管针中时，塑料管将结推入腹腔。环在视觉下被收紧，并且伤口边缘适应例如阴道袖口的伤口边缘。将剪刀插入5毫米针固定器的位置，以剪断线。螺纹必须足够长，以便能够在体外形成体外结。Roeder结
图23.3Roeder结图23.4vonLeffern结腔内结扎术与体内结扎止血
对于体内打结，使用具有不同缝合口径的笔直或弯曲的针。对于显微外科手术，如导管的端到端吻合，应使用4-0至6-0缝合线，否则1-0足以进行阴道套囊缝合。最初在体外打结的线的长端缠绕在持针器上两次，同时持针器的目的是使胎面的短端执行附加的体内安全打结（图23.8）。在许多其他体内缝合中，棒球缝合线特别适合于压缩伤口，例如缝合伤口。摘除肌瘤后。由于这种缝合技术，伤口的大小被最小化，并且伴随着立即出血和随后出血的风险。另外，由于伤口朝向周围组织闭合，因此减少了粘附的发生。整个子宫血管束的缝合和绑扎需要良好的解剖学知识。缝合止血和半结搭结
Clark结推进器用于此过程。通过体外线，形成半结，然后用结推杆将结向下推。图23.5阴道关闭预防下降针头从阴道腔穿过阴道壁，在子宫血管（阔韧带的中间部分）之间穿过，再通过阴道腔。用单针缝合阴道穹窿。再次，缝线穿过阴囊内筋膜-阴道壁-阴道壁-直肠阴道隔。吻合钉和吻合工具
腹腔镜子宫切除术中血管闭塞的安全方法是由“ENDO-GIA”提供的。独特的内窥镜?三钉弯尖重新加载?COVIDIEN技术是一种在远端设计有弯曲尖端的缝合器，以增强靶组织和血管周围的可视性和可操作性。图23.6在体外形成结后，用塑料结推动器将其向下推图23.7为了收紧结，在将结推杆牢固地按到结上的同时，将线的另一端保持一定的张力图23.8体内结使最终张力组织胶
在腹腔镜子宫切除术中，止血或伤口闭合可局部使用多种粘合物质。组织粘合剂的主要类别是氰基丙烯酸酯胶，纤维蛋白胶和凝血酶。氰基丙烯酸酯胶在胃肠内窥镜检查中广泛用于控制胃底静脉曲张出血，在较小程度上用于止血性消化性溃疡止血，瘘管闭合和吻合口漏。纤维蛋白胶（纤维蛋白原和凝血酶）和凝血酶已在所有外科领域中广泛用于组织粘附。缝合支持；止血伤口护理;体腔的密封，包括蛛网膜下腔；设计用于促进组织粘附和止血的生物外科药物也越来越多地用于子宫切除术中。纤维蛋白密封剂是使用最广泛的生物外科产品。明胶基质凝血酶已被证明是有效的止血剂。牛血清白蛋白-戊二醛是一种新的有希望的组织胶。武田的TachoSil代表一种新型的纤维密封胶，具有极好的恒温性能。它包含纤维蛋白原和凝血酶，作为胶原基质表面上的干燥涂层。与生理液体接触，例如血液，淋巴液或生理盐水溶液中的涂层成分会溶解并部分扩散到伤口表面。随后是纤维蛋白原-凝血酶反应。这将启动生理性血液凝结的最后阶段。腹腔镜子宫切除术的仪器系统和仪器常规腹腔镜
在当今因子宫切除术而闻名的众多腹腔镜器械中，我们仅在此处介绍绝对必要的少数几个，并且应在器械推车上一式两份或一式三份。用于切割，抓握，解剖，推动，牵引，凝结，冲洗和抽吸的多种用途器械非常有帮助。穿孔工具
?提起腹部前壁[20]后，将Veress针盲目插入腹部。直径3毫米，7毫米，10毫米，12毫米，15毫米，20毫米，24毫米的套管针用于引导内窥镜和手术器械，冲洗，凝结以及在使用持针器和粉碎器时使用。?简单的自动瓣阀会因沾满血液或组织颗粒而泄漏。因此，它们只能一次性使用。喇叭阀是稳定的，但必须始终打开和关闭。它们阻碍了针和线的引入。?手术中，由于脏污，必须经常清洗内窥镜。因此，对于这种套管针，我们很不情愿地使用自动阀，而更喜欢使用喇叭阀。?可以通过Z针穿刺技术插入套管针，以防止腱膜裂开和网膜过晚脱垂。但是，该决定取决于外科医生。我们建议使用锥形和锥形的套管针。金字塔形套管针具有以下优势：Ethicon的OptiviewR（美国辛辛那提的EthiconEndo-Surgery），Covidien（美国马萨诸塞州曼斯菲尔德的VisiportR）和Ethicon的XCel（图23.9）提供了视觉插入功能。目前，只有10-11毫米的套管针可以在直视下通过10毫米腹腔镜。图23.9Ethicon的XCeltrocar可在视觉下进入?可以将Veress光学针插入视线范围内，但仍会穿过塑料层。视觉下的插入也可以在左肋缘以下进行；合适的套管针可以在视力下穿过脐带插入。?线性扩张套管针通过连续扩张帮助控制狭窄管的扩张?Endo-Tip是唯一可以在直视下插入的套管针（图23.10）扩张仪器
通过引入的杆和合适的5mm螺纹套管针，可以扩张至10mm，12mm，15mm和20mm。固定，抓握工具和螺丝
各种类型的创伤性和无创伤性钳子被用作腹腔镜子宫切除术的内窥镜抓取工具。它们的尺寸为5–20mm。我们建议使用10毫米大小的大齿钳和淋巴结固定钳牢固地固定组织。10毫米棉签夹持钳适用于轻轻地夹持组织和推动。5和10毫米拭子支架用于组织解剖。5和10毫米肌瘤螺钉可用于子宫牵引。KarlStorz公司的Robi仪器的手柄比旧的圆形手柄手柄版本更容易使用，更符合人体工程学。Olympus的HICURA系列产品（图23.11）提供了新一代的腹腔镜手动器械，该器械包括各种长度，轴，手柄和钳口的产品，可满足外科医生的需求。适于抓握和解剖钳的手柄设计具有两种符合人体工程学的新型手柄，旨在提高器械的操作性和安全性。切削工具
提供5毫米弯曲剪刀，5毫米和11毫米锯齿剪刀以及带有可更换一次性刀片的不同微型刀。通常，使用弯曲的剪刀，但是由于其极高的安全性，经常使用带电连接的圆形剪刀。后者经常用作一次性仪器。图23.10Ternamian（KarlStorz）的Endo-tip可在直视下顺利地进行腹腔镜检查所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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