六、男性尿道狭窄的处理
1、保守治疗：指南提出的保守治疗包括观察和耻骨上膀胱造瘘。对于无症状的狭窄（＞16Fr）不进行干预（弱），对于放疗引起的球-膜部狭窄以及身体虚弱患者考虑长期耻骨上造瘘（弱）。但指南同时指出，对于“无症状”这个术语需要谨慎使用，因为患者可能通过一些方式掩盖其症状，这一点在我国患者中尤为突出的。
2、男性前尿道狭窄的腔内治疗：指南用了相当篇幅详细论述了直视内切开（DVIU，包括冷刀和热刀），单纯扩张、尿道支架的手术指征和效果。这里只择要介绍，并给出指南推荐。
a.冷刀DVIU的长期通畅率在8~77%之间，如此宽的区间范围说明患者选择的异质性。但总体来讲，狭窄越长效果越差。一项系统评价显示狭窄小于1厘米时，冷刀DVIU平均通畅率71.2%，狭窄超过1厘米时平均通畅率仅23.2%。狭窄程度、狭窄段数量、病因、狭窄部位等都影响长期通畅率。虽然现有的临床证据显示激光DVIU与冷刀效果相似或略好，但事实上国内大多数尿路修复重建专家并不主张激光内切开。基于各方面证据，指南推荐：阴茎段尿道狭窄不宜使用DVIU（强）。对于大于2厘米的狭窄，不宜使用DVIU/扩张作为唯一治疗（强）。事实上文献证据显示这个阈值应该放在1厘米。指南这里推的还是比较保守，我个人经验2厘米的狭窄内切开和扩张效果也是不好的。对于球部尿道非闭锁性、单发、短的（2厘米）狭窄的初次治疗可以选择DVIU/扩张（弱）。对于球部尿道成形术后复发性的短的狭窄，可行DVIU/扩张（弱）。行DVIU时根据术者经验和条件选择冷刀或热刀（弱）。这一点，我个人认为应谨慎选择激光内切开，也没有多少激光内切开的经验。
b.单次扩张：其根本原理和DVIU相同，都是打断尿道粘膜和缩窄环。因此，现有临床证据都显示扩张和DVIU效果相似，故认为单次扩张和DVIU的手术指征是一致的。但是扩张需要相当的经验以避免形成假道。指南推荐：使用可视扩张（也就是镜下扩张）替代盲法扩张（弱）；如果尿道成形是可行的选择，不要重复DVIU/扩张超过2次（强）。DVIU/扩张都是假定了上皮再生快于瘢痕挛缩，但事实上在不健康的基底上皮能否迅速再生，甚至能否再生都成问题。因此这类手术的效果在短的、海绵体纤维化不严重的狭窄中尚可接受，但在长段狭窄，海绵体纤维化严重的患者必定不能维持长期通畅。而后文所述的尿道成形术则采取了完全不同的思路，切除瘢痕，然后要么粘膜对粘膜吻合，要么补一块上皮扩大管腔，因此只要患者选择合适，效果会优于这种被动的内切开和扩张。
此外，指南还推荐了两个扩张后治疗的方案：若无条件行尿道成形术，则DVIU/扩张后可通过间歇自我扩张稳定狭窄（弱）。实际上这个方医院给患者的选择，只不过往往要求患者到门诊进行扩张治疗。对于这些患者，应该告知他们还有尿道成形术这一选择。间歇扩张的同时可以尿道内使用皮质激素稳定狭窄（弱）。但不推荐狭窄病灶内注射药物，除非临床试验（弱）。
c.尿道支架：很遗憾，尽管支架许多泌尿外科医生的理想，但是现有的尿道支架都不太成功。指南推荐如下：不要使用永久性尿道支架（强）；不要在阴茎段使用尿道支架（强）；在DVIU后使用临时性支架以减缓复发，当且仅当不能选择尿道成形术时（弱）。
3、前尿道的开放修复（尿道成形术）：指南中约24页的内容叙述了有关男性前尿道重建手术的内容，对于非修复重建专业的泌尿外科医生来说显得过于繁复，因此这里仅择要介绍。
a.阴茎段尿道成形术：指南提及的术式包括分期扩大成形、一期扩大成形和端端吻合术。对于阴茎段尿道狭窄，指南推荐：使用一期或分期扩大成形（强）；分期成形时第二期手术在第一期后4~6个月（弱）；阴茎段尿道缺损如果1厘米，不应使用端端吻合（强）；告知患者一期成形手术可能转为分期手术（强）。
指南特别之处两类情况，一是尿道下裂修复后失败的情况，包括两个定义：尿道下裂修复失败（failedhypospadiasrepair,FHR），指既往尿道下裂修复术后遗留的各种异常，包括龟头变形、尿道狭窄、尿道皮肤瘘、阴茎弯曲等；尿道下裂残疾（hypospadiascripples）指尿道下裂修复术后又多次手术试图纠正遗留问题而又未成功的一部分患者，包括严重瘢痕、阴茎变形、尿道内毛发和结石、复杂性的尿道皮肤瘘等。推荐：FHR患者应被认为时复杂患者，应在专科中心处理（弱）；对美观、性功能和排尿功能不满意的FHR患者应建议心理咨询（弱）；对于合并LS或者包皮瘢痕的FHR患者不要使用阴茎皮片或皮瓣修复（强）。因此，留下的选择基本上只有一期或分期的口腔粘膜修复。第二个特别情况是LS，推荐：LS相关尿道狭窄患者不应使用生殖器皮肤做扩大成形（强）；如果情况许可可以考虑行一期口腔粘膜尿道成形术（弱）。
此外，对于远端尿道狭窄（包括外口/舟状窝），指南推荐尿道外口成形或者远端尿道成形术（弱）。这里所说的尿道外口成形既可是尿道外口劈开也可以是皮瓣外口成形。
b.球部尿道成形术：对于较短的（2~3厘米）球部尿道狭窄，主要术式是切除再吻合（EPA），包括离断再吻合（tEPA）及其非离断变体（ntEPA），部分患者也可考虑游离组织片尿道成形术（FGU）。指南推荐对于短的外伤性的球部尿道严重狭窄/闭锁应使用tEPA（强），对于非骑跨伤导致的球部尿道短的狭窄，考虑ntEPA或FGU（弱）。
对于较长的球部尿道狭窄，推荐使用FGU（强），部分情况下也可考虑扩大吻合（augmentedanastomosis）（弱）。在FGU手术中，根据术者经验和术中情况，选择背侧、腹侧、或侧方进路均可（强）。
此外，针对临床上一些复杂场合，推荐：对于复杂前尿道狭窄患者考虑分期尿道成形术（弱）；对于LS，如果可以一期成形则不要使用分期手术（弱）；如果患者对会阴造口或尿道重建犹豫不决，可考虑先行分期手术（弱）；要告知患者分期手术可能超过两期（弱）。既往尿道成形术失败的患者再次成形手术应使用口腔粘膜FGU（强）。
c.阴茎部-球部尿道狭窄或全尿道狭窄的成形术：这是比较复杂的情况，推荐再专科中心处理（弱）；需要联合多种技术治疗全尿道狭窄（弱）。
d.会阴尿道造口：这既是所有前尿道狭窄患者各种治疗失败后的一个退路，对于某些场合也可以主动选择会阴尿道造口。指南推荐：对于复杂前尿道狭窄患者应告知会阴造口是一个治疗选择（强）；对于不能耐受或不愿意行尿道成形的前尿道狭窄患者可选会阴尿道造口（弱）；根据术者经验和患者条件选择会阴尿道造口的术式（弱）；Gil-Vernet-Blandy术式或者“7字”皮瓣（这是两种利用局部皮瓣插入的扩大造口术式）对于狭窄累及球部近端或膜部尿道的患者是理想的选择（弱）；在肥胖患者考虑“7字”皮瓣会阴尿道造口（弱）。
4.后尿道：指南将后尿道狭窄分为非创伤性的和创伤性的两类，分别介绍。
前者主要是指BNS和VUAS（膀胱颈挛缩和膀胱尿道吻合口狭窄），以及放疗引起的球膜部尿道狭窄（BMS）。初始治疗指南推荐，包括：DVIU作为VUAS和放疗引起的BMS的一线治疗（弱）；上述患者的DVIU术中对6点和12点位置不做深切开（强）；使用经尿道电切或“热刀”DVIU治疗非闭锁性BNS（强）；对于非闭锁性VUAS或BNS，可以重复使用腔内治疗手段稳定狭窄（弱）；告知患者潜在的尿失禁风险（弱）；对于闭锁性的VUAS、BMS和BNS不应使用腔内治疗（强）；后尿道狭窄不应使用支架（弱）。对于BNS的初始治疗，指南推荐了再次电切或者热刀DVIU，这一点我也仍然心存疑惑，今后可以尝试一下，做一个对比。
对于初始治疗失败的患者，指南推荐：对于闭锁性的或难治性的VUAS，如果患者膀胱功能良好可行再次膀胱尿道吻合（弱）；此种情况下要警告患者经会阴途径的再吻合不可避免会造成尿失禁（强）；如患者术前尿控良好，应考虑耻骨后进路行再吻合（弱）。对于良性前列腺增生术后的难治性BNS，指南推荐行膀胱颈Y-V成形或T形成形（弱）；警告患者术后有尿失禁风险（强）。对于放疗引起的BMS，指南推荐EPA或扩大成形用于短的难治性狭窄（2.5厘米）（弱）；扩大成形用于长的难治性狭窄（弱）；警告患者术后尿失禁和勃起功能障碍（强）；挽救性前列腺切除可用于治疗动机强烈并且身体条件合适的患者（弱）。总之，尿道狭窄中治疗最困难的其实就是这些难治性非创伤性的后尿道狭窄，因此指南最后还推荐：对于非常复杂的患者考虑尿流改道（弱），以及对于难以控制的膀胱疼痛、痉挛、血尿患者可行膀胱切除术（弱）。
与国外情况不同，创伤性后尿道狭窄在国内仍然是多见的，指南主要推荐如下：后尿道闭锁性狭窄不推荐腔内治疗（强）；非闭锁性短的狭窄可尝试一次腔内治疗（弱）；对于后尿道狭窄EPA后复发者，不要重复尝试腔内手段超过两次（弱）。当然在后尿道创伤的急性期或亚急性期做内镜下会师另当别论，指南这里说的是创伤稳定后的情况。创伤性后尿道狭窄的主要治疗手段是EPA，指南推荐如下：创伤后后尿道狭窄应在专科中心治疗（弱）；对后尿道外伤性闭锁，行经会阴EPA（强）；对后尿道非闭锁性狭窄腔内治疗失败的行经会阴EPA（强）；会阴正中切口显露后尿道（强）；腹会阴联合入路时无需行耻骨全切除术（强）；腹会阴联合入路保留用于复杂场合，如非常长的缺损、各种外伤相关的瘘和膀胱颈损伤（弱）；对于初次EPA失败的外伤性后尿道狭窄患者，如有治疗意愿可行第二次EPA（弱）；可以使用局部组织瓣填充死腔或用于尿道直肠瘘修补后（弱）。
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