伤害肌肉的疾病超过种，药物伤肌是其中的一类；核苷类药物伤肌是一类中的一种；替比夫定伤肌是一种中的一个。
肌肉组织有骨骼肌、心肌和平滑肌三大类。在显微镜下，骨骼肌和心肌细胞都成横纹状，所以被称为横纹肌，横纹肌细胞严重损伤叫“横纹肌溶解症”。吃小龙虾会发生“横纹肌溶解症”，大家还有印象吧？不过迄今没弄清是“龙”还是“虾”伤了肌。
核苷类药物伤肌不少见。老缪医生早年曾发现过两例核苷类药物导致严重骨骼肌损伤者。其中一例由于“不听老缪言”未及时停药，以至短暂瘫痪，所幸在停药和卧床休息两个多月后“重新站起来了”；另一例严重乏力、行走困难、无法工作，果断停药并休息三周后就基本恢复。二人均使用替比夫定，CK值均超过1。
7年日本曾经研发过一个叫克来夫定的核苷类药物，在做2期临床试验时发现2例发生了严重骨骼肌损伤，试验不得不被叫停。老缪医生发表的论文《核苷类药物治疗慢性乙型肝炎病毒感染的益处和风险》对此有过专门介绍。
《肝脏》9年12月第14卷
其实，所有核苷类药物都有可能伤肌，替比夫定更多见和严重罢了。
CK是个啥玩意儿？它是骨骼肌和心肌细胞内的一种酶，叫肌酸磷酸激酶（CreatineKinase），参与肌细胞的能量代谢。肌肉受伤，细胞里的CK就会释放到血液中；反过来，如果血液中的CK升高，就可以推测肌肉受伤。这如同转氨酶升高提示肝脏受伤。
如此说来，要知道核苷类药物是否出现了伤肌的副作用，只要抽血化验一下就是了？是的，血液CK值增高是诊断肌伤的最重要依据，之一。临床情况有点复杂，一旦发现CK异常，医生要做综合分析和评估。
第一，要看CK测定值。
根据血液CK含量做如下分级：
0级：CK值小于正常上限；
1级：CK升高，但不超过正常上限的3倍；
2级：CK值在正常上限的3倍到7倍之间；
3级：CK值在正常上限的7倍到10倍之间；
4级：CK值大于正常值上限的10倍。
血液总CK的正常上限值为每升单位。CK含量与肌损伤程度基本呈正比，3级以上就比较严重，比如我诊治过的那两个服用替比夫定的病例。
第二，要看临床症状。
轻者：感到四肢无力，不愿意活动，或活动后无力感加重；
重者：感到肌肉有一种酸溜溜的痛，甚至会“抽筋”；
严重者：行走困难，或者登高、爬楼梯困难；
更严重者：瘫痪。不过，由于瘫痪的原因是“肌源性”的，也是急性的，很容易恢复。这与神经源性的瘫痪有很大区别。另外，没见过呼吸肌伤害而导致呼吸障碍者。
既然是肌肉细胞损伤，就还会有其他成分被释放到血液中，比如肌红蛋白和尿酸等，钾、钠、钙、磷等电解质也会从肌细胞里溜出来，并从肾脏丢失。如果真的达到“肌溶解”的程度，CK值要过万。替比夫定等伤肌程度不会如此严重。
第三，要看合并因素。
前面说过有超过种肌损伤疾病，所以对于一个使用着核苷类药物的人，不要因为CK升高或肌肉有症状就轻易给出药物副作用的结论。
（1）剧烈运动。粗糙地说，单纯慢乙肝是一种“年轻人的病”，在运动方面，年轻人容易走两个极端：要么宅，懒得运动；要么作，剧烈运动。对于一位服用替比夫定的年轻人，如果突然出现CK值大幅度升高，医生一定会询问近期有否剧烈运动。打网球、打篮球、踢足球、爬山、马拉松赛等，这些运动项目动用骨骼的肌群比较多，且持久和剧烈，即使不吃任何药物，也会出现骨骼肌损伤，也会有CK升高。
（2）合并用药。患慢乙肝是不幸的，需要长期吃药；患其他一些慢性病更是不幸，需要一辈子吃药。业已发现，降血脂的药物（他汀类）、抗精神病药物、糖皮质激素、化疗药物、抗疟疾药物等都会伤肌。因此，服用核苷类药物者，一旦发现CK升高，要想到是否同时服用以上药物。
酒精和可卡因也伤肌。慢乙肝抗病毒治疗的人，竟然还喝酒？竟然还嗜可卡因？那我只能表示呵呵、呵呵了。
（3）心脏疾病。病毒性心肌炎和冠心病心肌梗死，是最不能忽略的两种伤害心肌的疾病，它们多会出现CK升高，而且很严重。如果不幸同时患了这两种病，鉴别起来并不困难，除了通过心电图或超声检查，也可以从CK的性质来鉴别。骨骼肌和心肌细胞内的CK是两种结构有别的同工酶。医生会开一张测定CK总量和CK同工酶的单子，报告结果就会分别显示CK总量、骨骼肌CK（CK-MM）含量和心肌CK（CK-MB）含量，一目了然。至于脑型CK-BB，不在此赘述。
（4）免疫损伤。自身免疫性疾病也会伤害肌肉，血液CK升高。有一种不罕见的病叫“皮肌炎”，属于自家抗体损伤到自家的肌肉，肌肉发生炎症、坏死，且不断地萎缩甚至硬化，如果没有得到及时和有效控制，病情会很严重。既患了慢乙肝，又生了皮肌炎，这样的不幸之人不是没有哦。
处理策略：
第一，初始慎重选药。
所有核苷类药物都可能导致CK升高，但出现3级以上骨骼肌损伤的主要见于使用替比夫定者。替比夫定不是指南推荐的一线用药。换言之，初始抗病毒治疗时，如果没有特别理由则不建议使用替比夫定。何为特别理由？比如，慢乙肝高病毒载量的孕妇，希望服用核苷类药物阻断病毒母婴传播，但自身肾脏功能不佳，不宜使用同为妊娠B级的替诺福韦，那么替比夫定就是当前的唯一选择。
第二，必须立即停药。
如果CK达到3级，甚至已经有明显的肌肉症状，那毫无疑问要立即停止使用替比夫定，而且以后不得再用替比夫定，在改用其他核苷类药物后也要密切监测CK。停药后肌肉损害很快会终止和修复，但CK值达到3级以上者，应减少运动，要卧床休息；还需增加饮水量，防止肌红蛋白在肾小管蓄积并伤害肾脏；也要补充钠钾钙磷等，可望在1～2个月内恢复正常。没有所谓肌肉营养药物可用，也不可使用激素，因为激素会加重肌肉损害，除非合并自身免疫性的皮肌炎。
第三，重新制定方案。
抗乙肝病毒治疗还得继续。如何换药是个难题，不是本文能简单说清楚的，需要结合既往抗病毒治疗的历史做选择。至于说在停药和换药之间的时间差如何打？目前没有固定说法。实际上，单纯由核苷类药物引起伤肌事件是急性的，而且也不是广范围的，严重病例很少见，所以，可以在停药后1～2周复查CK，然后再策划新的治疗方案。
第四，避免叠加伤肌。
临床上1～2的肌损伤比较多见，大多没有症状或症状轻微，少数人血液CK值会自然降低，多数人可以找到叠加伤肌的因素，其中剧烈运动尤其多见，部分与服用其他药物有关。因此，一旦发现CK异常，就要尽快寻找原因，消除或避免其他伤害肌肉的因素。
核苷类药物伤肌的副作用不多见，而且严重伤肌情况也仅限于个别药物。知其然并知其所以然，就不足为虑。
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