输尿管损伤
输尿管损伤很少见，约占所有泌尿系损伤的1-2.5%。输尿管由于其位置、走行和移动性，一般可免受外伤性损伤。输尿管损伤通常是医源性的(80%)，并且在最初手术时经常被遗漏。这些损伤通常与妇科、结直肠或泌尿外科手术(如输尿管镜检查)有关。其余约2/3为穿透性损伤，1/3为钝性损伤。腹部穿透伤，尤其是枪伤，在2-3%的病例中可能导致输尿管损伤，因此在检查中必须考虑到这一点。输尿管钝性损伤最常见的机制是减速损伤，通常见于机动车事故中，通常累及肾盂输尿管连接处。这些类型的损伤更常见于上尿路异常，如肾盂输尿管连接部梗阻。
管理策略
输尿管损伤患者的治疗和管理将取决于表现是即时的还是延迟的，以及是否并存其他损伤及其严重程度(见图2)。输尿管损伤的钝性和医源性原因在延迟后更有可能出现。一般来说，输尿管在解剖学上可分为腹段、盆段和壁内段，或者在放射学上可分为：近端(骶髂关节上方)、中段(骶髂关节)和远端(骶髂关节以下)。输尿管远端是最常见的损伤部位。
病人的尿液应该被送去做试纸和培养，并抽血，包括全血细胞计数、尿素、肌酐和电解质。对于那些不需要立即开腹手术的患者，最好的评估方法是做CT尿路造影。腹部和骨盆的CT增强扫描可以对骨骼和器官进行详细的成像，延迟期可以对输尿管进行评估。这通常是在对比剂注射后10分钟进行进一步扫描。阳性征象包括：造影剂直接从输尿管外渗、肾积水、游离液体和输尿管扩张。如果进行了CT检查后仍有疑问，那么建议使用膀胱镜检查和逆行检查来勾画输尿管并寻找损伤。
输尿管损伤可根据美国创伤外科协会分级，大致可分为挫伤、部分损伤和完全性损伤。
抗生素使用应该根据临床情况和局部微生物学指导。
修复的类型将取决于损伤的严重程度和位置。急性期输尿管支架置入术可成功治疗缝线结扎引起的极短段损伤。然而，在大多数情况下，仍将需要正式重建。在输尿管远端，选择包括输尿管膀胱吻合术，有无腰肌悬吊。输尿管中段采用Boari瓣、经输尿管输尿管吻合术或输尿管输尿管吻合术。近端输尿管的选择与输尿管中段相同，但也可采用输尿管盏造口术。当输尿管明显丢失时，可选择自体移植、肠管移植、替代物移植(如颊粘膜)和肾切除术。另一种选择可能包括肾脏动员和长Boari皮瓣。
在修复术后4-6周，应取出覆盖的输尿管支架，并建议在3个月后以MAG3肾图或CT尿路造影的形式进一步成像。在12个月时还应该进行额外的成像。
Baus建议8
在输尿管内或附近有穿透性损伤的创伤患者和有减速损伤的钝性损伤患者中应该考虑输尿管损伤。
除非患者需要立即行剖腹探查，否则疑似输尿管损伤的检查应该选择CT尿路造影+/-膀胱镜检查+逆行检查(如果需要)。
修复的类型取决于损伤部位和类型，
在修复术后4-6周，应取出覆盖的输尿管支架，并建议在3个月后以MAG3肾图或CT尿路造影的形式进一步成像。在12个月时还应该进行额外的成像。
输尿管重建术的原则
在所有的输尿管重建手术中，重要的外科原则包括：
-仔细地分离输尿管，同时保留外膜和血液供应；
-彻底清创（清除所有坏死组织），以留下干净的切缘；
-广泛刮除输尿管管腔；
-使用可吸收缝线在双J支架上进行无张力输尿管修复；
-在修复的旁边放置非吸引引流管；
-在可能的情况下，隔离使用大网膜或腹膜进行重建
-在回流或非回流吻合术之间的选择将取决于临床情况和外科医生的专业知识/偏好
Baus建议9
输尿管重建的原则，包括仔细的分离，保护血液供应，在支架上进行无张力吻合术，以及大网膜包裹；只有遵守以上原则才能成功修复输尿管。
创伤
医院后，应按照高级创伤生命支持指南进行治疗。当严重腹部创伤影响肠/膀胱/血管结构时，或例如，当输尿管及其周围有枪伤时，应怀疑输尿管穿透性损伤。在钝性创伤的情况下，当腰骶椎或骨盆骨有损伤/减速损伤时，应考虑输尿管损伤。血尿是一种不可靠的症状/体征，没有血尿并不能排除输尿管损伤。
一些病情不稳定的病人可能需要直接去手术室进行剖腹手术。在这种情况下，应检查输尿管是否受伤。这可能需要温和的操作，使用静脉或直接注射的药物，如靛蓝胭脂红或亚甲蓝，以帮助识别损伤或膀胱镜检查及尿路逆行检查。在这种情况下，因为singleshot静脉尿路造影不可靠，不再推荐使用它。开腹时发现的输尿管损伤应予以修复。然而，在病情不稳定的患者中，一旦对危及生命的损伤进行了处理，应该结扎输尿管，放置肾造瘘管或放置输尿管导管，固定在近端损伤边缘，然后将其与损伤部位附近的引流管一起外置。然后，当临床稳定后，患者可以在随后的几天内返回手术室进行最终修复。有挫伤但输尿管完整的区域应根据具体情况进行处理。如果存在延迟破裂伴坏死和随后的尿漏和/或狭窄的风险或担忧，应采用支架置入术，并至少每隔6周对输尿管进行逆行检查。在严重挫伤的情况下，应考虑节段切除和输尿管端端吻合术。
在所有其他情况下，患者应通过CT尿路造影+/-膀胱镜检查和逆行研究来描述解剖结构。为了防止局部损伤，输尿管支架试验是恰当的。但是，如果有增加损伤的风险，即造成部分伤害、完全损伤或诊断为完全损伤，应立即修复。该方法将取决于是否存在其他损伤以及损伤的位置。
Baus建议10
创伤患者应按照ATLS指南进行治疗。
血尿是输尿管损伤不可靠的症状/体征。
在病情不稳定的病人需要立即剖腹手术时，应检查输尿管是否受伤。
在输尿管损伤的情况下，选择包括立即通过输尿管支架修复或结扎，并计划明确的4级半紧急肾造瘘术。
在所有其他情况下，患者应进行CT尿路造影+/-膀胱镜检查和逆行检查。
在部分损伤的情况下，输尿管支架试验是恰当的。
如果完全损伤或输尿管支架置入术有可能将部分损伤转化为完全损伤，立即修复是有必要的。
术前输尿管损伤
医源性损伤是输尿管损伤最常见的机制。子宫切除术是最常见的原因。其他基于专科的例子包括妇科（压力性失禁和盆腔脏器脱垂手术，剖腹产，子宫内膜异位症手术)，结直肠手术（腹会阴切除术，低位直肠前切除术）或泌尿外科手术（输尿管镜检查，根治性前列腺切除术）。受伤更有可能发生在有多次既往手术史的患者，其中有严重的纤维化，巨大肿瘤，严重炎症，异常的输尿管解剖畸形，例如，双输尿管或放射部位损伤。
在输尿管镜检查中，输尿管损伤导致手术终止和放置输尿管支架。在无法进行执行支架置入或无法进入的情况下，以及在支架不能充分解决尿液外渗的情况下，患者应插入经皮肾造瘘管+/-经皮穿刺引流管。需要每隔一段时间对输尿管进行评估，如果发生尿漏或狭窄，则需要推迟重建，输尿管则需要修复。
令人欣慰的是，输尿管撕脱伤是罕见的。在完全性撕脱的情况下，如果输尿管移植和保存是完整，它可以使用大网膜包裹和伴随的肾盂输尿管造口术和输尿管囊肿造口术。替代方法包括肾切除术和自体移植或肠间置术。在有部分撕脱的情况下，应根据受伤地点的不同，按照先前的描述进行管理。立即修复是最好的，但如果缺乏专业知识，肾造瘘术应该在转移前与引流管一起放置。
在涉及其他专业的情况下，收集尽可能多的信息是很重要的。有问题的手术室可能在另一个地点，因此应该做好准备，并假设他们可能没有所需的设备。在所有情况下，重要的是要与直接参与该案的外科医生交谈，以了解受伤情况，并与负责手术室的姐姐描述情况你需要的设备。在这种情况下，一个有用的策略是检查和讨论5Ps（患者，职位、人员、计划、程序（见表1））当被问及对输尿管损伤的看法或担忧时，作为泌尿科医生，回顾和评估病例是很重要的。有可能主治医师觉得自己有能力修复伤口，但是，不要鼓励这种做法，不要让他们知道你正在处理问题的路上。
挤压或缝合损伤输尿管（最常见于试图控制出血），如果及时发现，应及时松开和输尿管支架治疗。如果损伤时间过长，则应在松开后切除受影响的节段，并进行输尿管造瘘术。输尿管部分离断可通过输尿管支架置入和可吸收缝线缝合来处理。在完全离断的情况下，这将需要正式的输尿管支架重建，取决于前面强调的位置。
Baus建议11
在输尿管镜检查中，输尿管损伤导致手术终止和放置输尿管支架。
如果识别挤压/缝合损伤，可以通过解除和输尿管支架置入术进行治疗处理，并推迟逆行检查，6周后评估输尿管狭窄
在输尿管横断的情况下，建议通过输尿管支架立即修复。
修复类型将取决于位置，但必须遵守上述强调的重建原则。
术后/延迟
大多数医源性损伤是术后诊断的。症状和体征通常包括患侧腰痛、发热、继发于输尿管阴道瘘的尿失禁、长时间肠梗阻和急性肾损伤（例如败血症或双侧肾损伤后）。处理将取决于患者何时出现。患者应使用尿沉渣和MSU以及血液中FBC、尿素、肌酐和电解质进行评估，并根据指示进行凝血情况评估。CT尿路造影需要评估泌尿道和检查其他问题，如肾周尿囊肿或出血。应进行膀胱镜检查和逆行检查，并尝试输尿管支架置入术，对膀胱的彻底检查和对侧输尿管的逆行检查也应进行，以寻找泌尿系统的其他损伤。可能需要经皮穿刺引流。如果支架置入成功，则应在6周时进行延迟逆行检查，以确保损伤部位输尿管的正常完整性和口径。3个月时应进行进一步的MAG3肾功能显像。
如果出现狭窄或发生泄漏，则需要进行正式修复和重建。修复的类型取决于损伤程度。
对于已经行经皮肾造瘘术的患者，顺行肾造瘘造影有助于描述损伤程度。在某些情况中，顺行和逆行联合入路（rendez-vous手术）可用于输尿管损伤部位的支架置入。
如果支架置入不成功并且损伤在14天内，则根据输尿管支架的损伤程度应进行检查。如果患者身体不能耐受，应行经皮肾造瘘术。
如果损伤明显延迟，如14天，且无法进行输尿管支架置入术，则应行经皮肾造瘘术。在这种情况下，应根据尿污染程度在3-6个月内进行延迟的一期修复和重建。球囊扩张或内窥镜切口术通常是不成功的治疗选择。
输尿管阴道瘘可用输尿管支架成功治疗。如果有持续的渗漏，或如果在狭窄继续发展的情况下，重新植入输尿管。
Baus建议12
应进行CT尿路造影，以评估泌尿系统和其他腹部病变的存在。
应尝试膀胱镜检查和输尿管支架置入术，并在同一时间对剩余的尿路进行评估。
如果损伤在14天内，可以立即进行初级修复。
在支架置入失败的情况下，应行经皮肾造瘘+/-腹腔引流管术。
在损伤14天且支架置入不可能的情况下，或在放置输尿管支架后出现持续尿漏或狭窄的情况下，应在3-6个月内进行延迟修复。球囊扩张或内镜切口术作为治疗选择通常不成功。
翻译小组成员：范丽丽周青吕鑫张可
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