NO.51
Q：
简述肾损伤病因、分型、手术指征。
A：
一、病因
按外伤病因的不同，可分为开放性外伤和闭合性外伤两类。
1）开放性外伤
因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，外伤复杂而严重，常伴有胸、腹部等其他组织器官外伤，有创口与外界相通。
2）闭合性外伤
因直接暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。
此外，肾本身存在病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受损伤，有时极轻微的外伤也可造成严重的“自发性”肾破裂。
经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾外伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。肾外伤严重程度与冲击次数、频率正相关，较少冲击次数和频率可有效减轻肾外伤。多次、高频的体外冲击波碎石术可引起较为严重的肾脏外伤。经皮肾镜碎石术及肾造瘘常见并发症是肾脏出血，主要包括静脉性肾出血、动脉性肾出血、肾周血肿。
二、病理
肾外伤有多种类型，临床上最多见为闭合性肾外伤，由于外伤的病因和程度不同，有时多种类型的肾外伤同时存在。根据外伤程度可分为：
1）肾挫伤
外伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。外伤涉及肾集合系统可有少量血尿。
2）肾部分裂伤
肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。
3）肾全层裂伤
肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血。
4）肾蒂血管外伤
比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、体克。由于此类外伤引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致血管内膜断裂，形成血栓，易造成肾功能丧失。
三、手术指征
1）开放性肾外伤
几乎所有这类外伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，包括清创、缝合及引流，并探查腹部脏器有无外伤。
特殊类型：如经皮肾镜穿刺外伤，出血较多时，可改变穿刺部位，或停止手术，或改为其他手术方法。
2）闭合性肾外伤
一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管外伤需尽早进行手术。若肾外伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：
①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有活动性内出血；
②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；
③腰、腹部肿块明显增大；
④怀疑有腹腔其他脏器外伤。
NO.52
Q：
Pca内分泌治疗及其适应症。
A：
任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗。
一、内分泌治疗临床方案：
1）单纯去势（手术或药物去势）(Castration)
2）单一抗雄激素治疗(AAM)
3）雄激素生物合成抑制剂
4）最大限度雄激素阻断(MAB)
5）根治性治疗前新辅助内分泌治疗(NHT)
6）间歇内分泌治疗(IHT或IAD)
7）根治性治疗后辅助内分泌治疗(AHT)
二、适应症
1）转移前列腺癌，包括N1和M1期(去势、最大限度雄激素阻断)。
2）局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌，无法行根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势或最大限度雄激素阻断)。
3）根治性前列腺切除术或根治性放疗前的新辅助内分泌治疗(去势或最大限度雄激素阻断)。
4）配合放射治疗的辅助内分泌治疗(去势或最大限度雄激素阻断)。
5）治愈性治疗后局部复发，但无法再行局部治疗(去势或最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。
6）治愈性治疗后远处转移(去势或最大限度雄激素阻断、间歇内分泌治疗)。
7）去势抵抗期的雄激素持续抑制(去势，雄激素生物合成抑制剂)。
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Q：
简述前列腺炎的治疗原则。
A：
前列腺炎应采取综合及个体化治疗：
1）Ⅰ型
主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。
2）Ⅱ型
推荐以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4~6周，其间对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善症状。
3）ⅢA型
可先口服抗生素2~4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。
4）ⅢB型
推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。
5）Ⅳ型
一般无需治疗。
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Q：
简述膀胱癌中影像学检查的应用。
A：
1）超声检查
超声在泌尿系统疾病中应用广泛，属于一线检查方法，不需要使用造影剂，影像清晰，分期准确性高。主要通过三种途径进行：经腹、经直肠、经尿道。可以同时检查肾脏、输尿管和腹部其他脏器。经直肠超声显示膀胱三角区、膀胱颈和前列腺较清楚。彩色多普勒超声检查可显示肿瘤基底部血流信号。
2）泌尿系统平片和静脉尿路造影
此检查一直被认为是膀胱癌患者的常规检查，主要目的为发现并存上尿路肿瘤。对于疑似T1高级别肿瘤、浸润性膀胱肿瘤或膀胱肿瘤并发肾盂、输尿管肿瘤以及有肾积水征象时有一定诊断价值。
3）CT
在诊断膀胱肿瘤、评估膀胱癌浸润范围（尤其是显示膀胱外肿瘤浸润）方面有一定价值。
4）磁共振成像(MRI)
MRI有助于肿瘤分期。动态增强MRI在显示是否有尿路上皮癌存在以及肌层浸润深度方面准确性高于CT或非增强MRI，弥散加权成像在评估肿瘤侵犯周围组织中有一定价值。
5）骨扫描
主要用于检查骨转移病灶以明确肿瘤分期，在浸润性肿瘤患者出现骨痛或碱性磷酸酶增高时，或拟行根治性膀胱切除的患者怀疑有骨转移时使用。
6）胸部检查
术前行胸部X线检查，了解肺部转移情况，最敏感的方法为胸部CT。
7）正电子发射-计算机断层扫描显影（PET-CT）
一般不作为常规诊断方法，诊断淋巴结转移准确性优于CT、MRI，在术前淋巴结转移以及软组织肿块鉴别，尤其是术后随访方面有一定优势。
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Q：
简述前列腺癌的治疗。
A：
1）等待观察
a.观察等待：对于已明确前列腺癌诊断的患者，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系统症状，才对其采取一些姑息性治疗，缓解转移病灶症状。适用于不愿意或体弱不适合接受主动治疗的患者。
b.主动监测：对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应症的患者，因担心生活质量、手术风险等因素，不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病进展阈值时再给予治疗。
2）根治性手术治疗
根治性前列腺切除术史治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，主要术式包括传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺癌根治术及近年来发展的腹腔镜前列腺癌根治术、机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术。根治术用于可能治愈的前列腺癌，手术适应症要考虑肿瘤的临床分期、患者预期寿命、总体健康状况。
3）外放射治疗
此方法具有疗效好、适应症广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者。根据治疗目的可分为：根治性放疗、术后放疗、转移性前列腺癌的姑息治疗。
4）近距离照射治疗
其包括腔内注射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。主要分为短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。
5）试验性前列腺癌局部治疗
适用于预期寿命大于10年的局限性前列腺癌患者；临床分期在T3期或T3期以上，已无前列腺癌根治性切除手术指征或不能耐受放化疗毒副作用的患者，射频消融可作为一种姑息性、补救性局部治疗措施。
6）内分泌治疗
任何去除雄激素和抑制雄激素活性的治疗均可称为内分泌治疗，既往治疗途径包括去势、阻断雄激素与受体结合。
7）化疗
化疗是去势抵抗前列腺癌的重要手段，其能够延长去势抵抗前列腺癌患者的生存时间，控制疼痛，减轻乏力，提高生活质量。
责任编辑：榭小仙
审核校对：王欣李本根
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