病例分享
一、病例特点：
1、孕妇,34岁，孕4宫外孕1产2。2、临床表现：停经40+6周，腹胀伴腰胀3天,加重1+天。患者自诉平素月经规则，7天/30天，末次月经为年09月14日，预产期年06月21日，停经1+月出现恶心、呕吐等早孕反应。患者孕期未行任何产检。3天前出现腹胀伴腰胀，未引起重视，今日自觉上述症状加重，以为要分娩，医院就诊，入院行阴道检查未扪及胎先露部。起病来，患者无腹痛及阴道流血流液，自觉胎动可。
3、既往史：既往体健，年行剖宫产一女婴；年再次剖宫产一女婴；年4月因宫外孕行右侧输卵管切除+盆腔粘连松解术（术中发现腹腔与大网膜、子宫底部粘连，子宫前壁与腹壁致密粘连）。
4、体格检查：T:36.8℃P:94次/分R:18次/分BP:/61mmhg,腹隆起，软，可扪及胎儿肢体，无压痛，下腹部正中十字架型陈旧性手术疤痕，疤痕无压痛。产科检查：宫底扪不清，胎心次/分，规则，未扪及宫缩。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，未扪及胎先露部。
超声声像图表现如下：
腹腔内可见一单活胎，胎囊周边未见明显肌层回声，胎头位于右上腹，颅骨光环完整，脊柱连续，四肢部分显示，胎心搏动可见，双肾显示。胎盘附着于子宫宫底及左下腹（Ⅱ°），与子宫宫底部肌层分界不清，脐带插入口位于胎盘左上缘，羊水最大深度约47mm。
CDFI:脐动脉血流S/D＝3.6，HR＝bpm，子宫底部胎盘附着处可探及丰富血流信号。
子宫前位，大小约mm×55mm，宫腔居中，内膜厚约14mm。
母体肝肾隐窝及左下腹可见深分别约20mm、27mm液性无回声区，内透声可。
胎囊、抬头与母体右肝位置关系图
子宫纵切面动态图
子宫横切面及胎盘附着情况动态图
胎盘附着情况动态图
胎盘附着部位宫底部子宫肌层滋养血流
胎儿生长参数
术中所见：打开腹腔，见腹腔内无血，腹腔内有少许脓性黄色液体，约10ml，腹腔内有一层薄薄的羊膜囊（完整），表面黄染，无破口，与腹膜及脏器表面粘连紧密，囊内隐约可见黄绿色的羊水中宝宝小脚丫，如下图：羊膜囊表面与腹腔肠管等脏器形成粘连，子宫在囊下方，稍大，约10*8*8cm，胎位为臀位。探查发现胎盘增厚，胎盘完全位于宫底外面，偏左侧宫角，向左侧输卵管及阔韧带延伸，胎膜、胎盘黄染，部分大网膜与左侧宫底部粘连，子宫表面未见破口，予分离粘连后，见子宫轮廓（尤其左侧）失常，子宫前壁原子宫切口处与膀胱粘连，右侧输卵管缺如，右侧卵巢及左侧附件正常，左侧输卵管附着在胎盘样隆起的包块外下方。于宫底胎盘附着处稍下方切开宫壁，钝性加锐性分离胎盘、胎膜，探查创面与子宫不相通，探查发现胎膜黄染，广泛附着于右侧肠管、大网膜、子宫表面，部分与右侧腹壁融合在一起，予一一剥离胎膜。
附：新生儿：体重g，阿氏评分1分钟9分（皮肤颜色扣1分），5分钟评分10分，脐带长70cm。腹腔妊娠分为原发性及继发性。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹腔、肠系膜、大网膜等处，极少见，其诊断标准为：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管流产或破裂后，偶可继发卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘）破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面。腹腔妊娠胎盘附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月。产科医生意见：该患者的羊水Ⅲ度污染，说明胎儿长期处于慢性缺氧的状态，停经40+6周，而B超提示腹腔内单活胎约31+周大小，胎儿出生以后可能存在智力异常和生长发育的问题，需长期随访。产前超声检查可以早期发现腹腔妊娠，以辅助临床及时治疗，有效的避免不良结局的发生。
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欧阳飞
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