庚子年二月
春节后第一台超级复杂手术
术前：
“霍教授，这个病人检查的怎么样了？”
“这个病人目前考虑1.肿瘤盆腔复发导致小肠阴道瘘，2.卵巢癌术后化疗后盆腔复发并肝转移”
“手术方案考虑那些？”
“1.小肠造瘘，优点简单，创伤小，2.切除肿瘤，依据腹腔情况行减瘤手术。”
“你的意见呢？”
“小肠造瘘，因病人肿瘤负荷众，可小肠造瘘，创伤小，恢复快。减瘤手术创伤太大。”
“而且血库无血，经多方协调，最多有2U红细胞。”霍教授犹豫了半分钟之后说。
“华教授，你意见呢？”
“小肠造瘘对我们来说是最安全，最省事的方案了，可是有几个问题无法解决。”
“哦，说来听听。”
“第一，肿瘤盆腔复发，目前小肠阴道瘘明确，但右侧输尿管扩张，说明右侧输尿管下段至膀胱受肿瘤侵犯可能性大。”
“若不能切除肿瘤，且肿瘤无法得到有效控制，那么其下一步必会导致膀胱穿孔，形成膀胱、阴道、小肠复合瘘。势必导致患者生活质量下降，肿瘤进展，甚至需要再次手术以解决膀胱阴道瘘。”
“霍教授，如果这个病人我们考虑手术切除，这个手术和侧方清扫有甚关系？”
“好像没有啥关系吧，这个是复发肿瘤，侧方清扫是直直肠癌侧方转移时候的手术”
“那么从解剖学角度上来说呢？”
“任老师，你能不能把你的体会给我们说说呢？”
“相同点，所涉及的血管、神经、输尿管的解剖相同。”
“不同点：二次术后，因黏连且肿瘤穿孔，造成的盆腔解剖难以分辨；手术难度略增加，且肿瘤穿孔合并炎症情况下，极其容易出血。”
“那这个病例科室已经讨论过了，手术指证明确，各方面情况和风险都和家属沟通好了，手术方式依据术中来定吧。”
霍教授和华教授异口同声说。
病例特点：
1.中年女性
2.一年余前行卵巢癌根治术
3.发现肿瘤复发并多程化疗后肿瘤进展
4.发现阴道排液两周
术前肝脏
术前盆腔
手术中：
开腹探查：
“我去，这病人有减瘤手术机会哦，腹膜没有转移，肝脏可触及四个转移灶，盆腔肿瘤在右侧盆壁，固定，上自髂血管上方，下至膀胱三角位置，腹膜后可触及数个肿大淋巴结，侵犯回结肠动静脉。”
“做还是不做？做大还是做小？”
二人同时说：“做大，满意的减瘤是此类患者长期生存的最有意义指标。且对于盆腔瘘来说是最好的解决方案。虽然手术超级复杂，但患者获益概率高于风险。”
“OK”
手术步骤：
1.中线入路，切开直肠后间隙，向上方寻找腹主动脉和下腔静脉
2.沿髂总动脉切开，寻找右侧输尿管
3.切开回盲部处腹膜，向内侧显露输尿管和下腔静脉
4.分离右侧髂外动脉
5.分离右侧输尿管至肿瘤上方，切断输尿管
6.自膀胱腹下筋膜处分离肿瘤前方和膀胱右侧后壁
7.“卷地毯”法切除部分膀胱壁及肿瘤
8.分离膀胱后壁和阴道壁关系
9.肿瘤下方切断阴道壁
10.“闭孔入路”切开肿瘤和盆壁、闭孔神经、右侧髂内动静脉的黏连
11.切除右半结肠，移除肿瘤，关闭阴道残端，右侧输尿管膀胱吻合。
12.切除肝脏转移瘤（此处由笔者敬重的黄涛主任指导进行）
13.冲洗、止血关腹
“霍教授、华教授，给你俩留几个问题吧”
“1.怎么判断盆腔复发肿瘤是否可切除
2.复发肿瘤用怎样的手法来分离髂动脉和输尿管？
3.术中最容易出血和大出血的处理方法有那些？
4.怎样保护闭孔神经？
5.“卷地毯”是个什么手术方式？是怎么操作的？
6.术中怎样判断阴道壁位置？怎么分离其和膀胱的黏连？
6.输尿管膀胱吻合有几种吻合方式？若输尿管长度不够吻合怎么办？
7.怎样预防及处理输尿管吻合口瘘？
”
”最后一个问题：此类手术和侧方清扫有无关系？“
术中图片
留个小彩蛋：最后一张图片是什么？
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