赵X，男，60岁。
-11-09第一次入住我科。
入院诊断：膀胱癌根治术后，左肾切除术后，盆腔淋巴结转移。
病史特点年底体检发现“膀胱占位”。
年2月14日行“经尿道膀胱肿瘤电镜切除术”，术后病理提示为膀胱尿路上皮癌。
年6月因局部复发再次行膀胱肿瘤电切术，术后多次行膀胱灌注治疗。
年12月23日因局部复发行TURBT。
年5月4日再次因局部复发行膀胱全部切除术＋结肠代膀胱术，术后病理证实为膀胱尿路上皮癌。
年9月出现左肾区酸胀不适，外院行左肾切除术（具体不详）。
年11月出现左下腹及左侧大腿内侧疼痛。
年5月外院PET-CT提示左侧髂血管旁及盆底代谢增高软组织，考虑盆腔淋巴结转移。
年5月至8月期间外院行GP方案化疗五周期。
化疗后左下腹及左侧大腿内侧疼痛稍缓解，年10月再次进行性加重。
体格检查神志清楚，精神可，腹部正中手术瘢痕愈合好，右下腹见回肠代膀胱造瘘在位，左下腹见长约20cm手术瘢痕，愈合可，左下腹瘢痕处稍有压痛，并向大腿内侧传导，双侧腹股沟未及肿大淋巴结。四肢活动自如，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
-11-11行腰椎及盆腔MR提示盆腔淋巴结肿大。
结合外院PET-CT考虑疾病进展，-11-14、-12-05和-12-27更换化疗方案为“艾素＋替吉奥”化疗三周期。同时予“曲马多+普瑞巴林+阿米替林”止痛治疗。
-02-25患者诉仍有左侧大腿内侧不适，复查盆腔CT提示左侧髂血管旁淋巴结较前增大。
第一次放疗
-03-02至-04-15行盆腔淋巴结区五野调强放疗。
DTGTV：60Gy/30FGTV为盆腔转移淋巴结
放疗中
放疗同时继续予曲马多＋普瑞巴林+阿米替林止痛，疼痛无明显变化。
放疗中没有出现明显恶心、呕吐、腹泻、血便、尿痛等不适。
放疗后
-04-12CT提示左侧髂血管旁淋巴结较前无明显变化。
放疗后患者长期用“曲马多+普瑞巴林+阿米替林”止痛治疗，疼痛控制尚满意。
年1月患者主诉左大腿内侧疼痛加重。
-01-26盆腔CT提示左侧髂血管旁淋巴结较前增大，侵及腰大肌和髂血管。
第二次放疗
-02-26至-04-04行肿大盆腔淋巴结区容积弧形调强放疗技术（VMAT）。
DTGTV：60Gy/30FGTV为左侧盆腔转移淋巴结。
放疗同时予注射用甘氨双唑钠（希美纳）（5支，W3D）放疗增敏。
放疗中
放疗30Gy时有恶心、呕吐，对症治疗后好转，后未再次出现。没有其他发热、骨髓抑制、尿频、尿痛、腹泻、血便等不适。
放疗后
-04-03复查盆腔CT提示左侧髂血管旁淋巴结较前稍缩小，肝右叶和肺占位。
患者自觉左下腹及左大腿疼痛较前好转，仅曲马多即可达到止痛目的。
-04-27至-04-30行12周期化疗：“培美曲塞”单药×3周期，“泽菲+力扑素”方案×5周期，“培美曲塞+奈达铂”方案×4周期。
放疗后多次复查CT提示病情稳定。
提出问题1.该患者根治术后出现盆腔多发淋巴结转移，第一次盆腔转移淋巴结放疗后复查盆腔CT提示局部淋巴结缩小并不明显，但症状缓解近20个月；第二次放疗后局部淋巴结有所缩小，而且至今症状缓解近12个月。膀胱癌放疗敏感性到底如何，其放疗适应证该如何把握？
2.患者-02-26至-04-04第二次放疗剂量和范围与第一次相同，但第二次放疗后影像学表现是有变化的，而且毒副反应并没有提高，患者症状也明显缓解。考虑二次放疗敏感性较首次放疗应该更低，那么这种情况的出现提示我们什么？
背景资料膀胱癌是泌尿系统最常见的肿瘤，其中上皮性肿瘤多见，淋巴结转移常见。膀胱癌的治疗以手术治疗为主，首选经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT），术后复发者可再次TURBT。膀胱癌疾病进程往往比较长，非浸润性膀胱癌TURBT术后五年生存率可达75%～90%，其中70%病例在随诊过程中复发，20%～25%发展为肌层浸润癌。浸润性膀胱癌行根治术5年生存率40%～50%。
膀胱癌放疗敏感性一般，而且周围正常组织包括肠道、尿道、生殖系统等也限制了放疗剂量，因此术前放疗不推荐，而术后放疗也有争议。目前放射治疗仅适用于术后切缘阳性和局部侵犯广仅行姑息性切除者以及淋巴转移或远处转移等无法手术切除者。
膀胱癌放疗反应包括消化系统、泌尿系统和血液系统。
注射用甘氨双唑钠（CMNa）是目前正式在临床上应用的一种高效低毒的乏氧细胞增敏剂。基础研究证实它具有不影响正常组织细胞而选择性地增强实体肿瘤组织内乏氧细胞对放射线敏感性的特性，从而达到提高肿瘤放疗的近期疗效，改善局控率和治愈率，但不增加不良反应的效果。
已有的临床研究结果表明，CMNa对头颈部肿瘤、鼻咽癌、食管癌、肺癌以及宫颈癌等放疗或化疗均具有不同程度的增敏作用，使患者的完全缓解率(CR)明显提高，并且耐受性、安全性都较好。
结论一膀胱癌放疗敏感性一般。
部分患者例如术后切缘阳性通过术后放疗也可以降低局部复发率。
对于晚期不可手术患者姑息减症也是重要手段，本例患者膀胱癌全切术后出现髂血管旁淋巴结转移，通过放疗也达到了症状缓解。
临床上可以综合分析患者是否具有局部复发高危因素（切缘阳性或不安全、高分级、T4等），这些患者可以考虑术后放疗以提高局控率，降低复发率。
结论二膀胱癌放疗敏感性不佳，特别是本次分享病例这种二次放疗患者，二次放疗由于肿瘤耐受性提高以及瘤床血运差等影响，放疗敏感性较第一次放疗更差。
因此，为提高膀胱癌患者放疗敏感性，临床上可采用以下几种措施：
1.联合应用化疗药物等以提高不同细胞周期肿瘤细胞敏感性，但治疗过程中需考虑化疗药物所带来的副反应；
2.应用高LET射线，但价格昂贵；
3.本例患者应用甘氨双唑钠增敏，因为这类药物具有肿瘤细胞选择性增敏，并不会增加正常组织敏感性，这样对于已经过多次手术后复发或是膀胱癌这种放疗敏感性不佳的肿瘤患者来说更加适合。
作者简介01
周菊英 主任医师、教授、博士生导师，医院肿瘤放疗科主任。中华医学会江苏省放射肿瘤专业委员会主任委员，江苏省抗癌协会放射肿瘤专业委员会副主任委员。《中华肿瘤杂志》、《中华放射医学与防护杂志》、《国际肿瘤学杂志》等多个杂志编委。
02
李莉 副主任医师，年毕业于苏州医学院放射医学系，医院放疗科工作四年，年苏州大学肿瘤学硕士研究生毕业后在医院肿瘤放疗科工作，目前博士在读。近年发表核心和SCI论文十余篇，参编论著四本，其中本科教材三本，参加国自然青年基金和面上项目（第二名）各一项。目前就任华人肿瘤放射治疗协作组委员，江苏省肿瘤防治联盟肺癌、第一届胃癌专家委员会委员。
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