一、液体反应性的概念
出现以下两种情况时通常需要采用补液治疗：(1)患者需要增加灌注;(2)补液治疗可增加患者心排血量(CO)(即“液体反应性阳性”)。然而多项研究反复证明，现实情况中这种可使心排血量增加的液体反应性仅存在于大约50%的高危手术和危重患者。因此，我们似乎在给约一半的患者输注不必要的、甚至可能有害的液体。这也意味着，传统上用来指导液体管理的左心室前负荷替代参数并不能准确个体的液体需求，而液体反应性状态可能可以更好地评估补液需求。液体反应性是指前负荷的改变对每搏量(SV)的影响程度，左心室功能曲线的斜率可以很好地反映这一程度(图1)。当患者处于曲线的陡峭部分时，输液预计会增加SV(液体反应性阳性)。然而，当患者在曲线的平坦部分(液体反应性阴性)时，补液将无法得到预期疗效，往往需要采取其他形式的心血管支持来改善血流动力学稳定性。图1左心室功能曲线描述了前负荷变化对每搏量的影响。机械通气时静脉回流减少，当患者处于曲线陡峭的部分(有反应者)时，将引起每搏量(A至B)的显著变化，而无反应者产生的变化则较小(C至D)。液体反应性最好通过快速输液后监测CO的变化来确定。补液试验可采用不同的液体类型(胶体或晶体)和体积(、和ml)，患者CO或SV变化超过10%～15%被认为是测试阳性。所选取的监测指标决定了液体反应阳性或阴性的判断。此外，使用补液试验来确定液体反应性还有其他一些缺点:(1)需要使用CO监测仪(最好是连续监测);(2)在50%的情况下，测试结果为阴性，如果经常重复实施补液试验可能会导致意外的液体超载；(3)对无反应者实施补液试验时，可能会由于血液稀释而导致未知的供氧减少；(4)需要主动发起试验，而且只能提供间断的信息。若有其他变量可以准确地预测液体反应性，通过改变前负荷，而不需要实际补液，显然会有更大的临床价值。二、液体反应性的动态评估指标
液体反应性的动态指标是指通过前负荷调整手法(如机械呼吸)来测量其对即时血流动力学反应的影响(例如，SV的变化)。
三、机械通气相关动态评估指标
机械通气过程中胸内压的增加对所有心脏腔室均有直接影响。在这些影响中最突出的是静脉回流的短暂减少，这可以被视为用来测量液体反应性的前负荷调整手法。对于左心室功能曲线陡峭部分(“液体反应性阳性”)的患者，机械呼吸将伴随着静脉回流的短暂减少及其所产生的左心室SV下降(图1)。然而，对于左心室功能曲线的平坦部分(“液体反应性阴性”)，机械通气对SV的大小则不会产生显著影响(图1)。机械通气导致SV的变化反映在动脉血压和脉搏波形的变化，已成为使用最广泛的动态指标的来源。变量的图形描述和它们的计算方式可参见图2。在更详细地描述这些指标之前，需要知道与传统的静态前负荷指标（如中心静脉压、肺动脉楔压、左心室舒张末期容积相比，这些指标均已被反复证明能更好地预测液体反应性。图2机械通气过程中，动脉压和容积描记波形中由呼吸变化所产生的主要动态指标的图形显示和计算公式。PImax，最大灌注指数；PImin最小灌注指数；PPmax，最大脉压；PPmin，最小脉压；SPmax，最大动脉收缩压；SPmin，最小动脉收缩压；SVmax，最大每博量；SVmean，平均每博量；SVmin，最小每博量。（一）脉压变异脉压变异度(PPV)反映了在一次机械通气时(图2)脉压(收缩压-舒张压)的变化。在机械通气相关动态指标中，PPV被认为是最准确的，经常作为评价新的动态指标的金标准。大量研究表明，约12%的PPV阈值可准确预测外科手术和危重患者的补液反应性。该阈值仅对窦性心律，且潮气量为8～10ml/kg，无自主呼吸活动的患者有效。快速输液后，PPV显著降低(超过或等于3%)，伴随CO显著增加。然而，脉压变化值在9%～13%的范围被称为灰色地带，存在于约25%的全身麻醉患者，此时液体反应性的结论是不确定的。（二）每博量变异度SV变异度(SVV)反映了在一次机械通气(图2)中，机械通气导致左心室SV的变化。SVV目前已实现实时连续测量。一项在神经外科患者中实施的研究显示SVV阈值为10%，也有研究报道SVV阈值分别为9%～12%和14%。由于脉搏波描记法在实时测量SV的计算局限性，SVV预测液体反应性的准确性要低于PPV。（三）收缩压变异指数收缩压变异度(SPV)是指一次机械通气时收缩压的最大和最小值之间的差值(图2)，是第一个经过广泛实验和临床验证的动态评估指标。血压正常、潮气量为8ml/kg的机械通气麻醉患者收缩压变异度通常约为8～10mmhg。SPV的准确性低于PPV，但与SVV的准确性接近。无动态监测指标自动测量设备时，呼吸运动引起动脉压力波形变化加大可能是提示低血容量的第一个征象。通过肉眼观察时SPV比PPV更容易量化。（四）脉搏灌注变异指数大部分脉搏血氧仪都会显示脉搏灌注波形，因此机械通气患者中呼吸运动产生的脉搏波形变化是最容易获得的动态评估指标。脉搏灌注变异指数(PVI)是指一次机械通气时脉搏灌注指数的最大值和最小值之差(搏动和非搏动红外光吸收值的比值)除以最大灌注指数(图2)。PVI已被证明是液体反应性的一个良好预测因子，最初报道PVI阈值为14%。血管运动张力的变化(如体温过低、血管收缩)可显著影响PVI。然而，即便对于术中循环血容量的轻微下降PVI也能反映出来，并且其可能是中、低风险手术中液体反应性的唯一信息来源。四、机械通气相关动态评估指标的局限性机械通气相关动态指标的局限性和影响因素已得到广泛研究，应用过程中也应充分理解这些问题。
自主呼吸：自主呼吸所产生的血流动力学效应与机械通气区别很大，包括静脉回流的增加，并且可能因呼吸状态的不同而有所不同。因此，这些动态评估指标很难预测自主呼吸时的液体反应性。一些小规模临床试验探讨了动态指标在自主呼吸时的预测准确性，所得到的结果均为阴性或不确定的，而且在部分试验中人为地加大了自主呼吸的力度。值得注意的是，当血容量严重减少时，深大自主呼吸可能使腔静脉塌陷，导致静脉回流和心排出量的显著减少，并使收缩压(脉压)发生巨大变化。
然而，自主呼吸时动态指标也确实可反映真实的血流动力学事件，并不能完全被忽视，认为是无意义的或是假象。自主呼吸时这些变量可用来监测呼吸频率、呼吸力度、奇脉（如哮喘、心包填塞），以及最重要的是上气道梗阻。在人机对抗时自主呼吸力度可能会加大动态指标的变化幅度从而降低它们预测的准确性。这些指标在警示人机对抗和评估对抗严重性等方面的潜在作用目前尚未得到研究。
机械通气的潮气量/充气压：当潮气量为8ml/kg时，动态指标预测液体反应性效果最佳。在保护性肺通气中使用的低潮气量(如6ml/kg)可能会造成CO变化减弱，并降低动态变量的准确性。然而，即使在这种情况下，低血容量也可产生明显的动态指标变化。过高的潮气量、充气压和呼气末正压，气道陷闭，肺和胸壁顺应性降低，俯卧位和腹内压增加都有可能增加液体反应阴性患者的动态指标变化幅度从而出现假阳性，而开胸手术(如心脏手术)则会降低动态指标的预测能力。
非窦性心律：心律失常可导致SV变异度增加，进而降低呼吸相关动态指标的应用价值和准确性。
右心衰竭：衰竭的右心系统在机械通气时后负荷增加，从而导致排血量进一步降低。此时呼吸相关指标变化幅度增加，可能会被错误地归因于液体反应性增加。
吸气相早期SV增加：在吸气相早期，机械通气会驱使肺血进入左心系统，进而导致左心室早期射血增加。这种增加会被同时发生的左心室后负荷降低进一步放大，在低血容量或充血性心力衰竭时尤为明显，因此会导致动态指标的准确性降低。
五、其他动态变化
在无法获得动态评估指标或确认这些指标无效，但是临床上又确实需要做到精准输液时，尚有一些其他动态指标可能会液体反应性的评估有所帮助。但是也需认识到所有其他指标的监测都是间断性的，不像PPV、SVV、SPV、PVI等指标可连续测量。很明显，连续动态指标可更早地观察到血流动力学改变，很多研究过多地推荐文章
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