经耻骨上导尿术,教你几招

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正常人膀胱充满尿液，定时从尿道排出体外。膀胱充满尿液，不能从尿道排出体外，叫尿潴留，是泌尿外科最常见的急诊之一。患者胀痛难忍，导出尿液刻不容缓。毫不犹豫，我们立即行经尿道导尿术。偏偏有时插不进导尿管，粗的尿管插不进，换细的也插不进；软的尿管插不进，换硬的也插不进，怎么着就是插不进。患者痛的一身汗，医生急的一身汗。怎么办？此路不通，另辟蹊径，经耻骨上导尿。上世纪七十年代之前，传统的方法是急诊手术，下腹部一层层切开，再剖开膀胱，放入一根蘑菇状的导尿管，再一层层缝起来，称之为「耻骨上膀胱造瘘术」。八十年代以后，有了「三套管膀胱穿刺器」和「气囊导尿管」，医生就不再应用上述开放式「耻骨上膀胱造瘘术」。这种穿刺器主件为「金属套管鞘」，套管鞘内有「套管芯」，套管芯头端呈锐利的三棱形，便予穿刺；套管鞘外有「半周套管」，供留置气囊导尿管用。穿刺前在下腹正中耻骨联合上方一横指处，作1.5cm小切口，深达腹直肌鞘，穿刺器直接插入膀胱，拔出套管芯，可见尿液涌出（图1～4）。再拔出套管鞘，从半周套管内插入F20#气囊导尿管，称之为「耻骨上膀胱穿刺造瘘术」。

图1经皮穿刺膀胱，尖端未破膀胱粘膜

图2经皮穿刺膀胱，针尖端已破膀胱粘膜

图3经皮穿刺膀胱，套管芯已入膀胱图4套管鞘已入膀胱，穿刺完成「耻骨上膀胱穿刺造瘘术」比传统的开放手术有了很大的进步，临床广泛应用起来。但是这种「三套管膀胱穿刺器」有两个缺点：①它的外径为F24#，比较粗，损伤较大；②尿液涌出后，膀胱立即缩小，穿刺器很快滑出膀胱外，造成置导尿管失败。为此，我设计了一种「半瓣式膀胱造瘘器」，由两片金属半周套管组成，尖端有一斜面，便于穿刺。操作时，将F16#气囊导尿管夹在两片金属瓣中，穿入膀胱后操作者有突空感，可见导尿管有尿液流出，立即拔去两片金属瓣，充盈导尿管气囊，手术宣告结束。由于穿刺、置管同步完成，故而手术少有失败。半瓣式穿刺器外径为F16#，比较细，损伤较小，可以单人操作，床边完成，深受临床医师欢迎，年获国家实用新型专利。尿潴留主要由尿道膀胱颈病变所致，如结石、肿瘤、外伤、炎症、异物等；其次有神经病变、服用某些药物等。所以，在需要经耻骨上导尿病人中，有些需要永久性膀胱造瘘，有些需要暂时性膀胱造瘘。需要永久性膀胱造瘘的患者，穿刺造瘘是最佳选择。对于暂时性尿流转道者，穿刺造瘘损伤就大了些。对于暂时性膀胱造瘘病人，我们选用「微创穿刺造瘘术」，方法是粗针穿刺，留置双J管或输尿管导管。在临床实践中，选用合适内径和长度的注射粗针头，穿刺膀胱成功后，拔出针芯，留置F8#双J管或F8#输尿管导管，一般导管能保留1～2周，如果妥善固定，也能保留1～2月。这样，既能引流尿液，又减轻了损伤。有时候，尿潴留的病因能一次解决，并不需要膀胱造瘘，但需要暂时等待。为了缓解暂时的痛苦，可以用普通注射细针，作耻骨上膀胱穿刺，吸尽尿液，不留置导管，也是安全的。经耻骨上导尿术，关键是穿刺膀胱。穿刺膀胱操作难度不大，风险程度不高，医院都能实施。应该注意的是，如果穿刺点过高、膀胱不够胀满，可能误入腹腔、损伤肠管，这种情况不是没有发生过。再者，膀胱有多次手术史者，穿刺容易失败，应该格外小心。给大家推荐一个安全方法：「超声监视下膀胱穿刺术」，超声显示膀胱后，选择合适的穿刺针道，这样就万无一失了。投稿戳我编辑：杨洁｜刘海洋投稿邮箱：yangjieamanda

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