一、多学科疑难病例讨论
基本情况：吴某某，男性，56岁，汉族，工人。
主诉：双下肢活动不利11月余现病史：患者于-06-18自高空坠落，具体情况不详，医院，予抢救、保守治疗，查CT、MRI时"胸11椎体爆裂性骨折，骨片突入椎管，胸1椎体骨折，多发性肋骨骨折、肺挫伤、两侧胸腔积液"，-06-3医院骨科，-06-4在全麻下行"后路项10、11、1全椎板切除减压+钉棒腹围内固定+植骨融合术"，术后抗感染、营养神经等治疗，复查X片提示骨折在位良好，病情趋于稳定，但遗留双下肢运动不能，感觉异常，大小便控制障碍。-07-08医院多次行康复治疗，膀胱压力容量测定提示神经源性膀胱，-08-06行耻骨上膀胱造瘘术，自行锻炼间断导尿成功后-09-16拔除膀胱造瘘管，-10-8日行神经电刺激器引导下闭孔神经溶解治疗。目前患者可完成监护下床上翻身坐起，床椅转移，仍遗留双下肢活动不利，大便困难，自行间断导尿。专科查体运动功能：肌力评定（MMT）：双侧上肢关键肌5级；左侧下肢关键肌：髂腰肌4级，股四头肌4级，胫前肌4级，踇长伸肌4级，踝跖屈肌4级；右侧下肢关键肌：髂腰肌3级，股四头肌3级，胫前肌3级，踇长伸肌4级，踝跖屈肌4级；肌张力（Ashworth）：双上肢0级，双下肢内收肌1级，股四头肌1级，髌及踝阵挛1级关节活动度（PROM）:正常。感觉功能：双侧T1及以下针刺觉、轻触觉减退，本体觉减退，肛周深部压觉存在。平衡功能：Berg评分：16分；坐位平衡级，立位平衡1级神经反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射++、双侧膝腱、跟腱反射+++；病理征检查：双侧Babinski征（+）；ADL能力：54分，目前可自行进行床椅转移及轮椅活动，助行器辅助下短距离步行；ICF评定：3分（能量驱动5分，情感功能5分，疼痛0分，到处移动5分，步行10分，执行日常事务7分）病程中主要康复问题：
1、双下肢及躯干肌力不足；、双下肢肌张力较高，下肢内收肌肌张力最高时达到3级，股四头肌肌张力达到1+级；、双下肢阵挛情况时有发生，影响睡眠，焦虑、抑郁情绪明显；3、日程生活活动能力不足。讨论问题
一、该患者下肢步行能力的预后判断如何？步行是否需要进行支具佩戴？是否能达到社区性步行？
1、常用的步行能力分级有两个。分别是Holden步行功能分级和Hoffer步行能力评定。Holden步行功能分级分0～5级。0级(无功能)：不能步行或需人以上的协助；1级(需大量持续性的帮助)：需要1人连续不断地帮助才能行走；级(需少量帮助)：需1人在旁以间断的接触身体的帮助行走，步行不安全；3级(需监护或言语指导)：需1人在旁监护或用言语指导，但不接触身体；4级(平地上独立)：在平地上独立步行，在楼梯或斜坡上行走需帮助；5级(完全独立)：任何地方都能独立步行。Hoffer步行能力评定分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级：不能步行；Ⅱ级：非功能性步行（治疗性步行）：训练时用膝-踝-足矫形器或肘拐等辅助器具能在治疗室内行走，耗能大，速度慢，距离短，无功能性价值，但有预防压疮，血液循环障碍，骨质疏松等治疗意义；Ⅲ级：家庭性步行：用踝-足矫形器，手杖等可在家行走自如，但不能在室外长时间行走；Ⅳ级：社区内步行：用或不用踝-足矫形器，手杖等可在室外和所在社区内行走，并可进行散步以及去公园，诊所，购物等活动。但时间不长，如果活动超出社区范围仍需乘坐轮椅。患者功能状态最好的时候可进行拄拐步行近m，但无上下楼功能，目前基本可达到家庭性步行，无法达到社区性步行。、脊髓损伤患者佩戴支具，一有利于保护关节，二可起支撑作用，部分支具还可提供动力，可根据患者需求进行配置。程长利主管技师发言：符合下列标准即可认为达到社区功能性步行：1、终日穿戴支具并能耐受；、能连续走m左右；3、能上下楼梯；4、能独立进行日常生活动作。除外均能达到者，可列为家庭功能性步行，即速度和耐力不达条件，但在家中可以胜任。凡上述社区功能性步行的标准1-4均不具备，但用膝踝足矫形器及拐能作短暂步行者，称为治疗性步行。治疗性步行虽无实用性，但有明显的治疗价值，如对患者有心理支持、减少压疮发生机会、防止骨质疏松发生、改善血液循环、防止下肢深静脉血栓形成和促进尿便排出等治疗作用。而步行的必备条件有肌力、平衡能力、协调能力及肌张力均衡、感觉功能及空间认知功能、中枢控制等。3、以该患者目前的功能状态，下肢关键肌肌力达到3级及以上，但患者存在肌张力不均衡，特别是双下肢拮抗肌之间的肌张力和肌力的不协调不匹配，导致患者平衡能力较差，难以进行长时间步行，且步行过程中需要支具佩戴保证下肢控制及安全、稳定。目前患者的目标难以进行社区性步行，随着康复的进展，肌力的增加、平衡能力的增强、肌张力的控制，患者的长期目标或可实现。二、该患者存在肌力不足和肌张力异常，张力与肌力之间的关系？如何进行肌力训练？
1、肌力与肌张力，都是维持身体稳定和正常运动的基础，肢体运动中，肌力和肌张力共同作用维持着身体的稳定性。肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。从生物学角度，肌张力是在安静状态下，肌肉为开始运动做准备，反射性地维持着的紧张状态。从临床角度，肌张力是在他动的牵拉肌肉时所感觉到的抵抗，以及触摸时所感觉到的硬度。这种抵抗的大小就是检查肌张力大小的客观指标。从下图中可以看出，该患者在病程过程中肌力增长明显，同时伴随着肌张力的增加。关键肌肌力
肌张力
肌力训练的原则有1.阻力原则：包括肌体重量和纯粹外加的阻力等。若在无阻力的情况下训练,则达不到增强肌力的目的；.超量负荷原则：所给的负荷应略高于现有的肌力水平或至少相当于使肌肉产生最大强度收缩所需负荷的60%,并持续训练6周,才可取得明显的效果；3.肌肉收缩的疲劳度原则：即训练时应使肌肉感到疲劳但不应过度疲劳的原则。常用肌力训练的方式有：等长肌力训练、等张肌力训练和等速肌力训练。但患者在进行肌力训练时，尤其是达到肌肉疲劳度时，患者肌张力明显增高，不适感明显。故对患者应当进行长时间小剂量的肌力训练、有氧训练方式等为主。、等速肌力训练作为一种常见的训练方式，由仪器使受训练的肢体在运动全过程中始终保持角速度相等，在关节活动范围内的每一点上都能向肌肉提供合适的阻力。其顺应性阻力的特点有利于增强全关节活动范围的肌肉力量(包括向心性和离心性的肌力)，并可避开关节的疼痛疲劳点进行活动，另外,当肌肉疲劳时,肌力将逐渐减弱,阻力也将随之下降不会过度负荷导致肌肉的损伤与疲劳，适合于患者进行锻炼。三、该患者夜间“小腿抖动”对其睡眠影响较大，“小腿抖动”的原因有哪些？相应的对策有哪些？静态肌张力增加如何干预，与动态张力增高处理上有何区别和侧重？
1、“小腿抖动”病人的一种口语化表达，是一种现象，并不是医学上的一种精确描述，实际上这个病人的“小腿抖动”是小腿三头肌的阵发性肌痉挛，在脑卒中、脊髓损伤等上运动神经元损伤病人中较常见，造成踝背屈受限，导致站立、步行功能障碍，严重者可影响睡眠。想要知道其发生的原因，首先要了解脊髓损伤后肌痉挛的机制：肌张力是一种牵张反射由r环路完成。锥体束、锥体外系、脑干网状结构及小脑系统对肌张力均有调节作用。锥体束对脊髓前角运动神经元控制的肌张力表现为抑制作用。锥体束病损时对肌张力的抑制作用减弱或消失引起肌张力痉挛性增高。锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用丧失时肌张力强直性增高%脑干网状结构对肌张力调节起一定作用，是维持姿势的重要基础。小脑系统对肌张力主要为兴奋作用，小脑病损时肌张力低下。脊髓内的变化可能是r运动神经元抑制减弱的最重要的因素，下行的皮质脊髓纤维功能丧失最可能导致抑制性中间神经元活动的降低。、脊髓损伤后肌阵挛的患者应早期治疗，病程越短，疗效越好。首先要判断这个患者有无诱因，常见诱因包括：1）环境的因素，如空气的温度、湿度等；）睡眠时的体位，患者因肢体肌力不足、张力较高，固定在某一特殊体位时间较长，引发肌肉的牵张反射；3）白天锻炼量较大，患者确在白天训练疲劳时夜晚易发生“小腿抖动”；4）心理因素，患“小腿抖动”时有发生，严重影响睡眠，对其情绪影响较大。该患者不排除有训练过强或心理因素。去除相关诱因后，治疗方法包括：1）药物治疗：口服抗痉挛药物是治疗痉挛的首选方法，因为使用方便，对多数患者有效且副作用较少。临床上常用控制痉挛的药物主要是作用于中枢神系统的巴氯酚、安定和直接作用于骨骼肌的丹曲林。）运动疗法与物理治疗：对口服抗痉挛药无效或不能长期坚持服药的患者，可以考虑采用运动疗法和物理治疗，其目的在于降低肌张力和恢复肢体功能，最终使患者生活自理或提高生活质量。关节活动度训练是处理痉挛最基本的方法，或者利用反射的痉挛抑制法，冷疗及水疗、电刺激疗法也可尝试。3）神经阻滞疗法：鞘内注射巴氯酚、鞘内注射齐考诺肽、注射肉毒毒素等。4）手术治疗：当肌痉挛不能通过药物、神经阻滞、理疗等方得到控制时，可以通过手术方法使得过高的肌张力得到下降而不损害残余的运动、感觉功能。选择性胫神经切断术主要缓解踝关节痉挛，切断每支的4/5，既防止周围神经再生，又能保留足够的运动功能以防止肌肉失神经支配引起的严重肌萎缩。3、动态异常运动模式是由于肌肉的异常收缩所致；而静态异常运动模式主要表现为软组织的自身张力过高,即查体时所感受到患者肢体的组织张力,如弹力、塑型力和粘滞力等，主要来源于皮肤、肌肉、肌腱、关节囊、血管和神经等组织。这类关节周围动态和静态张力的异常或失衡所致的异常运动模式，可视为上运动神经元综合征的典型临床表现。当动态张力是主要原因时,治疗目标就是“松弛”产生动态致畸作用的肌肉张力,例如对于张力过高和痉挛的肌肉可选用肌肉松弛剂、神经阻滞剂和手术方法等；当静态肌张力是主要原因时，治疗应以调整组织自身张力为基础，例如手术松解畸形关节周围缩短的软组织、挛缩的肌肉等，采用器械和支具持续牵伸畸形的关节。本次病例讨论较为圆满结束。病历讨论在场人员积极发言，结合自身岗位认识和经验提出自己观点和疑问，讨论过程热烈持久。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
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