关于经阴道分娩产科撕裂伤，这些知识需要知道。
作者：刘倩倩
来源：医学界妇产科频道
美国妇产科学院（ACOG）最近公布了关于经阴道分娩的产科撕裂伤的新建议，然而，关于预防和修复严重会阴撕裂伤的指导建议以及会阴切开术的适应症方面还是非常缺乏足够的临床依据。
关于产科伤口的情况
据估计，53%~79%的女性经阴道分娩后会出现各种程度的撕裂伤，病位最常见于会阴体。尽管大多数出现的是Ⅰ~Ⅱ度撕裂伤，11%经阴道分娩的女性会出现更严重的Ⅲ~Ⅳ度撕裂伤，这会导致产科肛门括约肌损伤（OASIS）。在年，ACOG公布了会阴撕裂伤的精确分类以使其临床定义标准化，以及补充了会阴撕裂伤发生率的收集数据。
几个研究报告表明会阴部按摩有可能减少会阴撕裂伤的发生。然而，ACOG对此的介绍并不足够，关于按摩的操作以及不同操作的临床效果的信息并不足够。
但是，在第二产程进行会阴热敷能显著地减少Ⅲ~Ⅳ度撕裂伤的发生。而且最近一个随机对照试验发现会阴撕裂伤更有可能发生在会阴部未受损的女性侧卧位的延迟用力分娩。延迟用力作为单纯的考虑因素对会阴撕裂伤的发生或者需要进行会阴切开术的比率并不存在明显影响。
外阴切开术的择优
关于外阴切开术的临床证据是混合各方面因素的，尽管有足够的数据对其限制用法以及出于临床考虑的超过常规标准进行等方面提出建议。然而一个系统性综述发现常规的外阴切开术对会阴撕裂伤的严重程度、盆底功能障碍或者盆腔器官脱垂没有益处。一个范围较小，质量较低的Meta分析表示分娩时进行外阴切开术比不进行外阴切开术的产后出现肛门失禁概率高74%。
公告表明：“最近的数据和临床建议表示推荐使用外阴切开术的循证标准仍不足够，尤其是外阴切开术的常规使用，因此临床的判断在是否进行手术的决定上发挥了最大的指导作用。”而且极少的临床证据支持建立需要进行外阴切开术的适应标准，甚至对于肩难产和手术阴道分娩的案例，也不能明确判断外阴切开术的利弊。
据数据显示，伴随严重会阴撕裂伤的外阴切开术多是正中切开术和正中旁切开术。一些数据认为初产妇进行正中旁会阴切开术能稍降低括约肌损伤的风险，而初产妇和多产妇进行正中外阴切开术导致括约肌损伤的风险明显更大。如果临床医生认为有必要进行外阴切开术，正中旁切开术可能优于正中切开术，但有相关较少的临床证据表明正中旁切开术有导致会阴疼痛和性交疼痛的潜在风险。
产科伤口修复以及后续检查
关于伤口的修复问题，阴道前壁和阴唇较为次要、损伤程度较小的撕裂伤可以不用手术修复，但是对于阴蒂、尿道、阴唇正在出血或者解剖结构异常的撕裂伤应予以修复。极少临床证据衡量Ⅰ~Ⅱ度撕裂伤是否需要修复，所以具体的还是需要临床医生去决定。
如果一个临床医生决定进行伤口修复，推荐使用可吸收缝合线，例如聚多糖。而且连续缝合优于间断缝合。全层肛门外括约肌撕裂伤可接受端端缝合或者重叠缝合，而且修复括约肌时建议使用单剂量抗生素。
ACOG并不推荐产妇产后立刻接受常规的超声波检查以排除隐性的OASIS，但是临床医生最好能通过体格检查发现明显的OASIS。一个训练有素的临床医生在交付助手评估后缝合会阴前应该重复一次会阴和直肠检查。通过两个研究发现，对明显的OASIS的检查能力能通过教育项目得以提高，教育项目的内容主要是提高临床医生对严重会阴撕裂伤的识别能力。
手术过程遗留的棉花、手术用针可以导致严重的会阴部创伤，这可以通过术前术后的对手术物品的数量统计得以预防，伤口破裂和伤口感染同样能造成严重的会阴部创伤。直肠会阴瘘和直肠阴道瘘也可以造成愈合不佳的撕裂伤。
关于预防和治疗产科伤口的额外建议可以参考临床医生们的共识和专家的意见。
参考文献：
ACOG:NewRe
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