⊙作者/陆凤霞
⊙单位/医院北区超声科
这是一个很考验眼力和经验的病例。
患者女，34岁，因意外早孕外院行超声检查时发现膀胱肿瘤3小时就诊。患者平素体健，无明显异常症状，5年前曾行右附件区成熟囊性畸胎瘤手术。泌尿系查体无明显阳性体征。患者的尿常规、尿培养和肾功能实验室检查未见明显异常。
超声所见
图1和图2下腹部横切面和纵切面示膀胱肿块二维形态
图3和图4CDFI示肿块内部和周边血流情况
图5和图6示肿块内部和周边血流频谱
图7和图8示患者双肾
大家觉得这个膀胱肿瘤怎么去分析诊断？那就先来复习一下膀胱肿瘤的相关知识：
膀胱肿瘤是最常见的泌尿系统肿瘤，其中恶性肿瘤多为移行上皮细胞癌，好发于膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。
无痛性间歇性肉眼血尿是膀胱癌最常见的首发症状，其他还包括膀胱刺激症状、排尿困难、下腹部包块等。下面一些图像所示为常见的膀胱肿瘤和肿瘤样病变的声像图。
图9膀胱右侧壁膀胱癌，病灶基底部见血流信号
图10多灶性息肉样移行细胞癌
图11血流丰富的息肉样膀胱嗜铬细胞瘤
图12感染性膀胱炎壁上假息肉形成
图13大小不一的多发性膀胱憩室
图14输尿管囊肿
看到这里，你是否也觉得这例患者的膀胱肿瘤有那么一些感觉怪异？
于是嘱患者排尿后复查，所见图像如下：
图15排尿后的盆腔肿块图像
至此，你是不是也肯定了自己之前的怀疑：这根本就不是膀胱肿瘤（老手做「鄙夷状」，新手做「恍然大悟状」，请自行配合）！
对！如果是膀胱肿瘤，在患者排尿前后，膀胱应该有可见的大小形态变化，或者实验室检查也应该有些端倪。然而，这例患者并没有。
那这个肿块来源于哪里呢？
女性盆腔的包块肯定首先要排除卵巢来源。患者实验室检查显示CA升高，而CA和CA正常，也提示卵巢来源可能性大。
那就再来复习一下常见卵巢囊性肿瘤的相关超声知识。
浆液性囊腺瘤：
①大小通常5～10cm，呈圆形或椭圆形，后壁回声增强。
②囊壁纤薄光滑，边界清楚。
③可单房可多房，多房可见囊内间隔。
④囊壁上如有实性团块向腔内突起，应考虑为浆液性乳头状囊腺瘤。浆液性囊腺癌：
①肿瘤表面高低不平，为部分囊性、部分实性。
②囊内暗区内有散在浮动光点、光团，为血性内容物。
③囊壁增厚呈实质性乳头状突起，向囊腔内生长或向周围浸润。
④少数肿瘤内有砂粒体，呈斑点状强回声。粘液性囊腺瘤：
①多为单侧性，呈椭圆形液性暗区，体积较大。
②呈蜂窝状多房结构，囊腔大小不一，细小的小囊聚集区可呈现团块状实质回声。
③囊壁光滑、较厚，囊间隔较纤薄。粘液性囊腺癌：
①肿块轮廓清楚，壁厚薄不均，多处可见边缘不规整的实质性团块向囊腔内突起。
②囊腔内部分实性部分有液性回声，内有较密集的光点。
③肿块向外浸润时造成边界不清或与周围粘连。畸胎瘤：
畸胎瘤为常见卵巢生殖细胞肿瘤，分为成熟畸胎瘤（良性畸胎瘤）和未成熟性畸胎瘤（恶性畸胎瘤）。前者内含多种成分，如皮肤、毛发、牙齿、骨骼、油脂、神经组织等；后者分化欠佳，无或少有成形组织，结构不清。患者进一步行盆腔增强CT扫描（患者放弃继续妊娠），发现盆腔内16×14cm的巨大囊性包块，囊壁上的实性突起部分可见增强。
图16盆腔增强CT所见。箭头所示为囊壁结节增强
患者行盆腔包块手术切除，术后病理证实为右侧卵巢成熟囊性畸胎瘤。
患者5年前就曾行右侧卵巢成熟囊性畸胎瘤切除术，本次为原位复发（有没有想到？）。有统计数据显示，成熟囊性畸胎瘤复发率为2%，多见于双侧病变患者。
成熟囊性畸胎瘤恶变率为2%～3%，以鳞癌变最为常见，通常预后不佳。
未成熟畸胎瘤复发率50%以上，但复发后具有向成熟转化的特点，且随时间推移，恶性度可逐渐减低。
参考资料
[1]华克勤,主编.住院医师规范化培训妇产科示范案例[M].上海:上海交通大学出版社.:.
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卵巢畸胎瘤扭转：超声诊断思路及存在的误区
学术主编/刘德泉
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