膀胱尿道异物一直是泌尿科医生感兴趣的话题。本案报道一例膀胱塞入的团状电线异物，常规取出方法均不适用，通过耻骨上膀胱切口最终取出。术后通过外科快速康复（ERAS）措施，恢复良好，现报道如下。
01临床资料
男性患者，66岁，因“发现尿道口异物1天”入院。临床表现：尿道口局部胀痛不适。查体：外生殖器为成年男性型，尿道外口袋状畸形，尿道外口可见团状电线，尿道走形区可触及直径5mm硬线状物。询问病史中患者神志清楚，不承认有异常性癖好。既往史、个人史、家族史均无异常。行骨盆正位片：耻骨联合重叠区及尿道走行区见高密度异物影（见图1）。遂行膀胱切开异物取出术。
图1：术前骨盆正位片
术中情况
经尿道置入李逊镜，见尿道内有一直径约为5mm电线从尿道口延至膀胱，尿道内见大量絮状物残留，顺利进入膀胱后可见1.5cm、椭圆形、金黄色结石一枚及团块状异物（见图2）。遂充盈膀胱后作下腹正中切口，约6cm，充分暴露膀胱前壁，切开膀胱，手指伸入膀胱内探查，然后用老虎钳剪断电线并取出（见图3），并将剩余尿道内电线延尿道缓慢拔出，检查膀胱内无其他情况后，以切口旁3cm切开约2cm切口，置入造瘘管，手术缝线固定。随后逐层缝合膀胱，再用生理盐水冲洗膀胱外间隙，逐层缝合腹部切口，耻骨上间隙留置引流管。手术完毕。共留置导尿管一根、膀胱造瘘管一根及耻骨上血浆引流管一根。术后患者恢复良好，2日后拔出引流管，9日后拔出尿管，12日后拔出膀胱造瘘管，患者排尿通畅，伤口愈合良好。
在围手术期，使用ERAS策略帮助患者加速康复，以充分的镇痛治疗为前提
我们术后镇痛使用酒石酸布托啡诺注射液肌注，1~2mg。患者无明显疼痛及呕吐感。早期恢复活动，优化环境改善睡眠，良好的医患沟通及合理的亲属探视鼓励有助于减少瞻望发生，加速康复。术后多模式镇痛效果尤其是解决运动痛及防治恶心呕吐等方面真正让ERAS路径落到实处，造福患者，产生社会效益，是所有参与ERAS的团队人员共同的目标。
术后恢复期间，对患者进行正确的性教育，14天后患者出院。患者术后1个月接收电话随访，述一般情况好，排尿正常，无特殊不适。
图2：电镜中团块状异物
图3：异物取出
02讨论和体会
膀胱尿道异物一直是泌尿科医生感兴趣的话题。膀胱尿道异物会导致排尿困难、血尿、尿痛、发热、下腹不适等症状。异物的长期存在会导致膀胱结石、反复感染、膀胱穿孔或瘘、肾积水等严重后果，甚至诱发恶性肿瘤。目前在PubMed中发现多例膀胱尿道电线异物的报道，关于膀胱尿道异物的治疗方法也大相径庭，均以膀胱镜微创手术为主，无法通过微创手术的则通过膀胱切开手术取出异物。有文献报道通过尿道及膀胱造瘘孔双通道的方法取出较复杂的异物。本次病例中，电线一头在膀胱内打结，另一头仍保留在体外尿道外口处，常规取出膀胱异物的方法均不适用，因为无论从哪端完整取出电线异物，均会对尿道膀胱造成严重损伤。因此要通过老虎钳将打结的线头剪断，一端通过膀胱切口取出，另一端小心从尿道口拽出。这是一种比较科学且对病人膀胱尿道损伤较小的方法。
尿道和膀胱中的异物主要是由于自身插入、医源性插入、从周围器官迁移或穿透损伤引起的，常见的异物种类包括电线、安全别针、发夹、宫内节育器、纱布块、电池、水蛭、毛球等。有统计研究显示，膀胱尿道异物患者平均年龄为28.1±13.9(7-50)岁，但本例报道中，患者为已婚66岁老年男性，父母健在，配偶子女均无异常。在以往的大量病例中，归结膀胱尿道异物的主要对象是青少年，促成因素则侧重于缺乏伴侣、对手淫的误解等。在与本例病患交谈中，并未发现患者有明显的精神异常，夫妻之间性生活正常，家庭关系和谐，追问病因，患者则以“疏通尿道”为由，拒不承认有异常性癖好。有观点认为，已婚，且有正常性生活的壮、老年男性，经常隐瞒将异物插进尿入尿道滑进膀胱的真正动机，而常以疏通尿道、解决排尿不畅或尿道瘙痒等借口，搪塞了事，当为他们取出异物后，常并未发现尿道梗阻或尿道狭窄，这种现象乃是常人不可理解的性欲怪癖罹患者，这种行为本质上是自我惩罚，并可能发展成自杀倾向。所以，对于老年男性尿道膀胱异物这种特殊病例，性教育和精神安慰十分重要。
供稿/审校：夏俭有医生
医院泌尿外科
专家述评
本病例主要在于完全彻底取出异物，同时避免对尿道和膀胱的继发损伤。在围手术期，使用ERAS策略帮助患者加速康复，以充分的镇痛治疗为前提。术后镇痛使用酒石酸布托啡诺注射液肌注，患者早期恢复活动，优化环境改善睡眠，良好的医患沟通及合理的亲属探视鼓励有助于减少瞻望发生，加速康复。
从性医学角度分析，膀胱尿道异物最常见的是患者本人自己置入的，男性女性均有发生，主要是对性的刺激或自慰行为，自己把一些异物送入尿道内，结果随着尿道收缩，异物进入尿道内及膀胱内，患者无法取出只能就医。但患者往往因为羞愧，而拿其它借口否认真正行为动机，所以，尿道膀胱异物这种特殊病例，性教育和精神安慰十分重要。
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