临床研究尿道转位阴茎海绵体脚下吻合性

作者：

徐月敏1张庆兵2侯子珍3杜明君4杨向利5李超6宋鲁杰1谢弘1李鸿宾1梁涛1张楷乐1戴正皓1傅强1

作者单位：

1上海交通医院泌尿外科；

2山东第一医院泌尿外科,山东聊城；

3医院泌尿外科；

4医院泌尿外科；

5武汉医院泌尿外科；

6上海医院泌尿外科

引用本刊：

徐月敏,等.尿道转位阴茎海绵体脚下吻合性尿道成形术治疗复杂性后尿道狭窄的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,41(11):-.

DOI:10./cma.j.cn--

摘要目的

探讨尿道转位阴茎海绵体脚下吻合性尿道成形术治疗复杂性后尿道狭窄的疗效。

方法

回顾性分析年6月至年6月采用切除狭窄段尿道行尿道转位一侧阴茎海绵体脚下吻合性尿道成形术治疗35例复杂性后尿道狭窄患者的临床资料。患者年龄3~54岁，平均25.2岁；尿道狭窄段长度4~7cm，平均5.2cm；其中6例尿道狭窄合并尿道直肠瘘。手术步骤包括:①游离前尿道长度5cm，分开阴茎海绵体中隔，切除耻骨下缘，分离出后尿道远端开口；②在左侧阴茎海绵体下方分离出一条通道到耻骨下缘,前尿道转位绕到阴茎海绵体下缘与后尿道进行无张力吻合。

结果

术后2例失访，余33例随访3~个月，平均37个月。32例(97%)排尿通畅，21例行尿流率检查，其中7例儿童患者最大尿流率为13.6~35.5ml/s，平均17.5ml/s；14例成人患者最大尿流率为16.3～77.6ml/s，平均27.9ml/s。6例合并尿道直肠瘘患者均成功修复，其中1例于术后第6年死于脑干出血。29例控尿良好，3例有不同程度的尿失禁。1例术后尿道狭窄复发，再次行该术式尿道成形术修复成功。

结论

尿道转位阴茎海绵体脚下吻合性尿道成形术治疗复杂性长段后尿道狭窄不仅效率高、复发率低，而且不会引起阴茎海绵体弯曲和影响阴茎海绵体发育。

目前，无论多长的尿道狭窄，只要局部接受床血供良好均可采用不同的组织，如舌黏膜、肠黏膜作为尿道替代物进行治疗，术后可获得较好的效果［1-8］。但复杂性长段后尿道狭窄［9］，如尿道狭窄段长(4cm)，前尿道本身条件差(如阴茎海绵体细而短)，尤其是伴有多次手术失败史，膀胱上浮、尿道狭窄合并尿道直肠瘘，或儿童患者的处理仍然是泌尿外科最棘手问题之一。由于后尿道区域局部组织的特殊性，这种狭窄通常不能采用尿道替代物来治疗。切除狭窄段尿道，无张力斜行吻合性尿道成形术是治疗后尿道狭窄的金标准［10-11］。但在复杂性长段后尿道狭窄患者，切除狭窄段尿道后常难以采用常规的方法达到无张力吻合性尿道成形，治疗这些后尿道狭窄成为最具有挑战性的手术，而选用合适的术式显得尤其重要。上海交通医院从年6月起采用切除狭窄段尿道后通过尿道转位到一侧阴茎海绵体下方行尿道端端吻合性尿道成形术治疗复杂性长段后尿道狭窄，迄今为止，国内外文献尚未见采用此术式治疗复杂性长段后尿道狭窄的研究。本文回顾性分析年6月至年6月采用该术式治疗的35例复杂性长段后尿道狭窄患者的临床资料，分析其临床疗效。

对象与方法

一、一般资料

本组35例，其中上海交通医院27例，山东第一医院2例，医院2例，医院2例，武汉医院1例，上海医院1例。年龄3～54岁,平均25.2岁。尿道狭窄病程5个月～20年，平均2.1年。所有患者均有耻骨上膀胱造瘘。病因：车祸致骨盆骨折尿道损伤28例，坠落伤3例，挤压伤4例。35例中9例为3~14岁儿童，平均8.9岁；23例有尿道狭窄和尿道直肠瘘不成功的手术修复史1~4次，平均1.9次。

术前常规行逆行和顺行膀胱尿道造影、膀胱尿道镜检查,以明确尿道狭窄长度、膀胱上浮和膀胱颈口及尿道直肠瘘情况。常规检查不能很好地显示尿道直肠瘘者加做MRI或CT检查。本组35例膀胱尿道造影检查示尿道狭窄段长度4~7cm,平均5.2cm(图1A),其中6例尿道狭窄合并尿道直肠瘘，7例有膀胱上浮(图1B)；膀胱镜检查示2例膀胱颈口明显扩大，僵硬。

二、手术方法

全麻，取截石位,采用经会阴途径。①游离前尿道：会阴部倒Y形切口,暴露尿道球部后,从尿道外口放入金属尿道扩探条,确定狭窄或闭锁段部位后切断尿道,向阴茎段游离前尿道5cm(图2A、B),修剪尿道开口呈鱼嘴状后备用。②切除耻骨下缘：切开并分离阴茎海绵体中隔长度2~4cm；暴露耻骨下缘，再用骨凿切除一块底部宽度和高度为1.5~2.0cm的楔形骨，形成倒V形缺口。③分离出后尿道远端开口：从耻骨上膀胱造瘘口插入尿道扩探条经膀胱颈口进入后尿道闭锁位置。在尿道扩探条指引下,将后尿道瘢痕狭窄段全部切除,暴露后尿道远端口。将后尿道远端口修剪至正常的尿道黏膜、周边组织柔软后备用。对伴尿道直肠瘘的患者，在修剪直肠瘘口后用3-0可吸收线连续缝合瘘口的直肠黏膜和肌层，随后间断加固；④前尿道转位阴茎海绵体脚下尿道端端吻合：在一侧阴茎海绵体分叉下方周围的组织中建立一条足够前尿道能宽松进入的通道，随后将前尿道转位绕到阴茎海绵体下缘与后尿道进行无张力吻合(图2C、D)。⑤周围带血管蒂的组织间置：如手术区域缺损空隙较大，尤其是合并尿道直肠瘘者采用转移带蒂阴囊肉膜瓣，甚至带蒂股薄肌瓣置于耻骨下切口内空隙，或尿道吻合口与直肠吻合口间，作为消除死腔、增加局部血供、隔离尿道与直肠的屏障［12］。本组中有16例采用转移带蒂球海绵体肌+阴囊肉膜瓣填塞，3例采用带蒂股薄肌瓣。

三、术后处理与疗效评定

伤口内留置引流管4~5d，同时加强抗感染治疗。保持导尿管和膀胱造瘘管引流通畅，术后4周拔除导尿管行膀胱尿道造影检查,如尿道吻合口无造影剂外溢则拔除膀胱造瘘管；如有造影剂外溢，则再留置膀胱造瘘管1~2周。尿道直肠瘘患者在排尿通畅、尿道吻合口无造影剂外溢3个月后恢复肠道连续性。术后定期行尿流率检查，如低于正常或排尿费力则行尿道造影、尿道镜检查。

术后定期门诊、电话或

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