刘青林1管伟2杨长平31医院丽水浙江省医院3医院
关键词老年性;下睑外翻;ByronSmith术老年性下睑外翻表现为睑结膜干燥?充血?肥厚甚至角化,泪小点外翻而溢泪,由于泪液刺激造成眼睑皮肤粗糙,重度下睑外翻可导致眼睑闭合不全,角结膜暴露?干燥?角膜上皮脱落?角膜炎?角膜白斑?视力下降,甚至失明[1]?笔者采用ByronSmith术矫正中重度老年性下睑外翻患者43例(48只眼),经观察随访1~3年,效果满意,报道如下?1临床资料年3月—年3月本院眼科及基层卫生适宜技术推广单位(医院?医院)收治中重度老年性下睑外翻患者43例(48只眼),男24例(27只眼),女19例(21只眼)?年龄56~86岁,平均70岁,病程6个月~3年,平均24个月?右眼20例,左眼18例,双眼5例?术前裂隙灯下检查:48只眼具有不同程度泪小点外翻,泪小点不能接触眼球,出现溢泪现象,患侧睑结膜干燥?充血?肥厚甚至角化,角膜荧光染色可见点状染色?
睑外翻的程度不同其临床表现不同:轻者仅睑缘离开眼球,睑结膜并不暴露;中度者睑缘外翻,部分睑结膜暴露;重度者全部睑结膜甚至穹窿结膜暴露在外[2]?本组中度下睑外翻30例(32只眼),重度下睑外翻13例(16只眼)?2手术方法①用美兰画出皮肤切口线:患者取仰卧位,下颏放平,双眼向额区方向注视,距下睑缘2mm处,由下泪小点下方略外侧开始平行睫毛自内向外,直达外眦角下方,顺鱼尾纹方向转向外下方并延伸约8mm?②用2%利多卡因加等量0.75%布比卡因(含1:肾上腺素)局部浸润麻醉?③沿切口线用11号尖刀片切开皮肤,用弯头剪刀在睑板与眼轮匝肌之间向下分离至眶隔,并沿眶隔与眼轮匝肌之间分离至下眶缘?④在外翻眼睑中外1/3处做睑缘皮肤?睑板?睑结膜的基底向睑缘的三角形切除,睑板下缘结膜组织用8-0可吸收缝线间断缝合,睑板用6-0可吸收缝线褥式缝合,睑缘皮肤采用外翻褥式缝合?⑤将下睑皮瓣向颞上方拉紧,去除外眦多余的三角形皮肤,外眦眼轮匝肌与外眦眶缘深层筋膜加强缝合1针,然后下睑缘创口用5-0丝线外侧间断?内侧连续缝合?⑥术后术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏,敷料加压包扎48h,皮肤缝线7天拆除,睑缘缝线10天拆除?3治疗结果术后随访1~3年,3眼有轻度外翻伴溢泪症状,45眼下睑外翻消失,睑缘位置正常,泪小点接触眼球,皮肤疤痕不明显?治愈率93.75%?4讨论老年性睑外翻绝大多数发生在下睑,其主要原因由皮肤松弛和眼轮匝肌乏力导致眼睑水平张力下降,经常合并外眦韧带松弛?内眦韧带松弛,另外下睑缩肌裂开或断裂?眶脂肪萎缩引起垂直方向的松弛,也可导致睑缘稳定性下降,引起睑缘向外翻起[3-4]?
在老年性下睑外翻患者中,经常伴有下泪小点外翻?慢性结膜炎症?皮肤湿疹?溢泪症状,老年患者多次拭泪动作进一步加重下睑外翻,从而引起恶性循环[4]?术前检查下睑结膜?皮肤是否存在急慢性炎症?部分炎症患者,术前使用皮质类固醇眼药水滴眼后,外翻症状明显改善?对下睑外翻伴有泪溢患者,术前行泪道冲洗以排除鼻泪管排出系统的阻塞,进行裂隙灯检查观察有无结膜松弛或半月皱襞肥大,排除结膜松弛症引起的溢泪?
术前检查下睑外翻伴有显著的泪小点外翻患者,将中号睑板腺囊肿夹子放在泪小点区域的眼睑上,外翻眼睑,在显微镜下用刀片切口一长约5~6mm,高约2~3mm(中点在泪小点下方)的横椭圆形,椭圆形的上边位于泪小点下方2.5mm?
用显微剪刀剪除椭圆形的结膜和结膜下组织,移去夹子,用8-0可吸收缝线缝合创口,可吸收缝线可避免术后翻转下睑拆线造成的麻烦?老年性下睑外翻手术矫正的基本原理是通过缩短眼睑的横径而增强水平张力[3]?对于重度老年性睑外翻患者,有学者主张先行睑板“V”型矫正手术后,再施以Kuhnt-Szymanowski术,并取得一定疗效,但手术需两次才能完成[5],医院就诊患者大多难以承受两次手术的医疗费用;也有学者采用外侧睑板条带眶骨膜固定术矫正下睑外翻[6],此术式适用于治疗外眦韧带松弛导致的老年性下睑外翻,手术操作复杂,医院医师开展?
而ByronSmith改良手术是对Kuhnt-Szymanowski术的改进,手术操作简单,该术优点在于不用切开眼睑灰线,从而减少对睑板腺开口的破坏,代之为全层的部分眼睑切除以增加眼睑的水平张力[3]?术中注意事项:①手术切口位置以距下睑睫毛2mm为宜,由下泪小点下方外侧开始平行睫毛自内向外,直达外眦角下方,避免损伤泪小管,睫毛毛囊破坏,睫毛脱离;②通过按住内眦皮肤和外眦部皮肤以绑紧皮肤,11号尖刀片准确沿美兰切开皮肤,避免切口不整齐;③术中使用电凝止血,保持视野清楚,避免操作粗暴或止血不彻底,使组织损伤过重或血肿形成致后期局部瘢痕组织形成过多等[7];④将下睑皮瓣的眼轮匝肌向外侧眶缘的颞上方拉紧,观察眼部的外观形态,保持下睑缘的正常弧度,用美兰画出外眦需要去除的多余的三角形皮肤,并用剪刀剪除;⑤下睑皮瓣外眦眼轮匝肌与外眦眶缘深层筋膜加强缝合1针,起到提吊作用,能有效的提高下睑皮肤的正常的张力,加强了外翻矫正的满意度;⑥在睑缘采用褥式缝合减少睑缘疤痕和睑缘切迹形成,术中用镊子翻转皮肤,避免内翻,调整连续缝线,保持松紧一致,可避免组织愈合不平整,减轻术后疤痕形成;⑦术中不必打开眶隔和去除眶脂肪,眶脂肪的减少可引起眶区塌陷及增加睑外翻复发的可能性?对眶隔软组织薄而松弛者,可用电凝眶隔筋膜,以便缩紧眶隔,增加承受眶内脂肪及睑板下坠的力量?
老年性下眼睑外翻的治疗,主要是恢复正常的眼睑结构和位置,保护眼球和视功能,并在此基础上改善外观?笔者认为对中重度老年性下睑外翻患者,采用ByronSmith术进行矫正,疗效确切,操作简单,医院推广?参考文献[1]瞿佳.眼科学[M].北京:高等教育出版社,:62-63.[2]范先群.眼整形外科学[M].北京:北京科学技术出版社,:.[3]徐乃江,朱惠敏,杨丽,等.眼整形美容手术[M].上海:上海科技教育出版社,:.[4]RobertC,DellaRocca,EdwardH,etal.(李冬梅译)眼整形外科手术设计与技术[M].北京:人民卫生出版社,:38-40.[5]陈培正.重度老年性睑外翻手术矫治临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,,23(5):.[6]贾桂芹,冯金玲,曾磊,等.外侧睑板条带眶骨膜固定术矫正下睑外翻[J].中华眼科杂志,,35(6):.[7]刑新,杨超.眼袋整复术进展与需要把握的几个问题[J].中华医学美学美容杂志,,12:-.
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