血液科：终究还是我扛下了所有。
众所周知，在炎症性肠病患者出现结直肠新发肿物时，腺癌一定是外科医生最先考虑的诊断之一。但今天来外科急诊看诊的这名患者却不太走寻常路。病例介绍患者，男，62岁；本次因腹痛腹泻，尿痛、尿色加深合并尿液味道腥臭就诊于外科急诊。接诊时患者血流动力学稳定，右下腹可见回肠末端造口。腹部触诊可及左腹肌耻骨上区局限压痛，无反跳痛，腹部触诊以及直肠指诊均未及肿物。追问病史，患者诉自己于年被诊断为结肠炎，并于年6月因爆发性结肠炎接受了结肠次全切除术和末端回肠造口术。术后病理提示结肠克罗恩病。术后患者恢复可，术后18个月时接受了结肠镜检查。肠镜示患者存在活动性直肠炎伴溃疡；术后30个月患者回肠镜下可见活动性回肠炎，随访结肠镜可见直肠存在急性和慢性炎症。本次入院前6个月（术后36个月）患者接受了免疫抑制治疗前测试，并在医生指导下开始接受阿达木单抗40mgHq2w治疗。治疗2月后，患者开始加用甲氨蝶呤17.5mgpoqw和泼尼松龙（Deltacortril）5mgpoqd治疗。本次入院前3月患者再次接受了结肠镜检查，直肠仅存慢性炎症表现。其他病史方面，患者存在2型糖尿病和高血压。在用药方面，除了前文提到的阿达木单抗、泼尼松龙、甲氨蝶呤，患者还在医生建议下补充叶酸。诊治经过鉴于患者目前存在明显泌尿系统感染症状，患者接受了血常规、肾功能、尿常规和中段尿培养等实验室检查，结果如下：
血常规：血红蛋白g/L、平均红细胞容积83.4fL，白细胞计数10.9*/L，中性粒细胞:8.0*/L，血小板*/L
血生化：钠mmol/L，钾5.0mmol/L，尿素10.7mmol/L，肌酐mmol/L
尿常规：隐血3+，蛋白3+，白细胞3+
中段尿液标本：白细胞计数＞个，菌落数＞00菌落形成单位/毫升，培养可见细菌混合生长，以大肠杆菌为主
患者在静脉使用抗生素的同时尿路超声示患者存在双侧中度肾盂积水，于是患者紧急行泌尿系CT。
图1.骨盆横断面可见一浸润性生长肿物，累及直肠和膀胱影像学提示肿物大小14.0*8.0*8.5cm，位于膀胱后壁和直肠残端之间，且压迫双侧输尿管。从影像学来看肿物可能其起源于直肠，但界限模糊。胸、腹、盆腔CT示患者右腹股沟淋巴结增大，但无其他转移证据。此时此刻，尽管患者目前新发肿物的性质不明，但基于临床经验，患者的初步诊断为直肠腺癌累及膀胱，鉴别诊断包括鳞状细胞癌、胃肠道间质瘤、以及原发或继发的结直肠淋巴瘤。比诊断更加紧迫的是解决尿路梗阻。首先，医生在膀胱镜下尝试输尿管支架置入，但因膀胱输尿管口存在巨大鹅卵石状的团块和疏松坏死组织无法放置支架。遂患者接受了双侧经皮肾造瘘以缓解肾盂积水、留置导尿并接受了膀胱活检和直肠镜下直肠组织活检。图2：乙状结肠存在广泛肠壁坏死和粘膜脱离
当危及生命的问题被解决后，治疗的主要矛盾就到了诊断这一步。患者活检组织被送往病理科，但当病理结果回报时，外科医生却傻眼了：CD20+，CD10-，MUM1+，活化B细胞样亚型，符合非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。于是外科请血液科会诊，进一步完善PET-CT检查。PET-CT可见盆腔肿块坏死，右腹股沟淋巴结、肝脏、胃以及右侧睾丸高代谢。综上，患者被诊断为IV期DLBCL。诊断明确后患者转入血液科进一步诊治。血液科MDT团队建议行6周期R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）方案化疗，同时鞘内注射甲氨蝶呤预防中枢神经系统受累。以为到这里外科医生就完事了吗？患者住院期间反复出现脓毒血症和中性粒细胞减少，后因感染性休克转入ICU治疗。血培养见耐万古霉素肠球菌和产超广谱β-内酰胺酶细菌繁殖。在维持静脉抗生素治疗之余患者接受了多次膀胱冲洗，感染逐渐控制。感染控制后患者再次接受双侧经皮肾造瘘，顺行置入输尿管支架。患者为何反复出现脓毒血症呢？很好理解！肿瘤导致了直肠膀胱瘘！6次化疗后复查PET-CT，直肠病灶摄取降低，且其他部位高摄取消失。经MDT讨论，建议患者接受直肠残端和膀胱切除，以根治直肠膀胱瘘以及尿路感染引发的脓毒血症。后患者接受了膀胱前列腺切除+直肠残端切除+回肠代膀胱重建。术后病理示直肠前壁、前列腺基底部和膀胱后壁之间有瘘管的坏死组织，未见异型增生和恶性组织。术后一周患者病情稳定遂出院，出院后患者依然存在稳定可控的双侧输尿管积水和反流。不幸的是，在最后一次手术1年后，患者因吸入性肺炎、尿毒症和医院转入ICU治疗。病情很快开始恶化，透析和升压治疗效果不明显，随后患者出现多器官功能衰竭，最终宣告临床死亡。经验总结炎症性肠病（IBD）近来逐渐被外科医生熟知，除了外科手术治疗外，此类患者的全程管理也逐渐受到推荐文章
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