谭先杰教授：您曾经讲过上台之前四件事：调灯光、摆体位、看尿管、画切口。您还说手术第一是暴露，其次还是暴露，又说仅仅暴露是不够的。您能解释一下吗？
郎景和院士：手术时体位和暴露非常重要，国外手术室有人专门管理灯光和体位，不是巡回护士，而是由专门的人管理。
开腹手术患者一般取平卧位，但如果预计要做直肠切除吻合，则需要膀胱截石位。阴式手术一般选膀胱截石位，但做膀胱阴道瘘或者尿道阴道瘘的手术时，为了便于暴露和缝合，可以让患者取胸膝位。腹腔镜手术时患者取头低脚高位（Tredenborg位），肠管才能被排到上腹腔。
医生的位置：如果觉得手术台高度不合适就要调节。个子不高就要踩脚凳，个子高就要让助手踩脚蹬，长期低头会积劳成疾。体位不将就，无论是患者的位置还是医生的位置。
灯光：手术灯光要亮，否则视野不会清楚。
切口：要合适，如果觉得暴露不够就扩大切口，充分暴露。不必追求小切口，延长一二厘米的切口，暴露会好很多，尤其是恶性肿瘤的手术。
无影灯下有盲区。我们看东西总会有盲区，特别是腹腔镜。腹腔镜的放大作用固然很好，但视野方面却有局限性，不像开腹手术能够看到全貌。我经常举这样一个例子，医院南面的酒店楼上，可以看到协和建筑群的全貌，但如果用高级相机一再拉伸镜头，能清楚地看到门口的石雕，但周围的建筑就一点也看不见了。腹腔镜手术也是这个道理，进入镜头的视野范围太小，周围的组织器官不在视野之中。腹腔镜手术为什么容易出现意外损伤，甚至是莫名其妙、匪夷所思的损伤？因为周围的组织和器官手术者看不见，器械，尤其是带电的器械或者尖锐的器械（如电钩）误碰到哪里都不清楚。所以，仅仅暴露是不够的。因为要考虑到视野的局限性，要考虑没有暴露出来却有容易被损伤的部位，尤其是内镜手术。
7、内镜手术三基础谭先杰教授：谈到内镜手术，您怎样看待呢？
郎景和院士：妇科手术有很多施术途径，开腹、腹腔镜、宫腔镜、阴式等等。这些技术都是必备技能，都需要掌握。所谓众般武艺皆精，又有独擅之功，这样的大夫才能称得上优秀。
对于内镜手术（endoscopicsurgery，ES）而言，会开腹手术（abdominalsurgery，AS）不等于会内镜手术（AS≠ES）,会阴式手术（vaginalsurgery，VS）也不等于会内镜手术（VS≠ES），只会操作（endoscopictechelogy,ET）也不等于会内镜手术（ET≠ES）。甚至，AS+VS≠ES，AS+ET≠ES，VS+ET≠ES。只有既具有开腹手术和阴道手术基础，同时还要掌握内镜手术的操作技术，三者缺一不可，才能变通和灵活运用，才能称为内镜手术，即ES=AS+VS+ET。
除了掌握这三种基本的技术外，内镜手术还要掌握各种新型能量设备的功能和应用技巧，如电刀、超声刀、水刀等。中国医师协会妇产科分会成立了能量学院，讲的就是这些能量器械的运用。
当然，每种手术方式都有它的适应证和禁忌证，不要刻意固守某种手术方式，更不必追求“零开腹”纪录，中转开腹不一定就是手术失败，而是更明智的或更正确的选择。
8、外科“水利”五用途谭先杰教授：您讲过水在妇产科手术中有很多用途，能否具体谈谈呢？
郎景和院士：水垫出层次：做阴道前后壁修补、人工阴道成形等手术的时候，一般都需要打水垫，这样会让层次清楚，减少损伤机会。
水流去烟雾：腹腔镜手术中电凝止血等操作，会产生很多烟雾，用水冲洗后可以吸收烟雾，让画面更清晰。
水洗清术野：无论是开腹还是腹腔镜手术，用水冲洗手术创面，可以清除创面的出血和组织残渣。在剖宫产手术和会阴侧切缝合后，强调缝合之前用水冲洗创面，以减少残留下来的蜕膜组织形成子宫内膜异位症。
水冲止出血：在开腹手术包括剖宫产手术中，用温盐水冲洗创面，可以控制小的出血或渗血。腹腔镜手术中，用水冲洗创面也能达到止血目的。
水润保组织：为了防止组织之间的粘连形成，最重要的一环就是保持手术组织的湿润，称为Wetsurgery。
水可载舟亦可覆舟，水利也可变水患。外科手术中水的利用也要警惕水的副反应，例如宫腔镜手术或者长时间腹腔镜手术时，要防止手术时间过长，用水过多、过急导致人体对水的吸收骤然增加而造成水中毒。
9、医生成长四要素谭先杰教授：您讲过外科医生是通过一例一例（casebycase）的积累成长起来的，你认为外科医生的成长需要哪些基本要素呢？
郎景和院士：对于年轻的外科大夫，我认为要注意4个基本问题。第一是观念（concept），第二是解剖（anatomy），第三是skill，第四是应急（emergency），字首合起来就是CASE，外科医生的成长正是casebycase的不断积累。
观念问题：什么是观念？指医生对疾病诊断和治疗的正确观念，是施行外科操作的基础。年轻外科医生不是一开始就要做什么了不起的大手术，而是要掌握基本观念。我们不是一个只会开刀的匠人，应该有深厚的理论知识，准确地掌握手术适应证、术式选择，以及在何种情况下扩大手术范围或保守处理与适可而止。
目前的教科书存在缺憾，很多的病只片面强调适应证和禁忌证，而忽略另外两个重要因素，人的因素：一个是病人，一个是医生。不能简单地说某个病适合什么样的治疗方法，还有人的因素需要考虑。对于某个医生，只有采取适合这个病人的这种病的拿手方法才是好的治疗方法。
举个例子，同样是子宫切除，到底用腹腔镜、开腹还是阴式，除了疾病本身的情况，如子宫大小、手术历史、盆腔粘连、合并疾病等因素外，还要考虑手术医生的技术情况，是擅长开腹、腹腔镜还是阴式手术。如果医生的腹腔镜技术不是很强，开腹也许更合适。如果阴式手术很强，选择阴式也许是更合适。也就是说，对于某种手术，对某个大夫可能不太合适，但换成别的大夫也许就合适，或者改变为一种他认为合适的方式。我认为以后的手术学中应该有这样一种解释或者表述。
解剖问题：解剖如同行车，路线不明，寸步难行。我们需要对女性生殖器官的解剖烂熟于心，除此之外，对盆腔腹的其他器官和系统的解剖结构也要很清楚，包括：（1）盆腔血管的解剖，腹主动脉、下腔静脉的解剖。（2）骶前区的解剖。（3）输尿管、膀胱的解剖。（4）小肠、回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠的解剖。（5）外阴及会阴的解剖。（6）股三角的解剖。
我认为每个外科医生至少应该有3本解剖书：系统解剖、局部解剖和临床解剖。我甚至认为应该有三套解剖书，一套放家里、医院，还有一套放到其他你愿意去的地方。无论外科医生水平多高，都应该有经常研读解剖书的习惯，我自己就有十几本很好的解剖书。
解剖在哪里呢？解剖不是在手里，也不完全在大脑。如果大脑里没有解剖，手上的解剖肯定不对。如果大脑里有解剖，但手上功夫不行，也不对。讲保留盆腔自主神经的宫颈癌根治手术时，我问神经在哪儿呢？如果脑子里没有神经丛的概念，手里所指的不一定是神经。如果脑子里面有神经丛的概念，但手上找不出来，也保留不了神经。所以，解剖要既在手里，也要在脑中。外科医生要善于描述术前检查、诊断和写手术记录（画图描绘），对培养形象思维能力，对掌握解剖很有帮助，我专门为协和学生有一堂妇产科绘图课。
技巧问题：对外科医生而言，技巧很重要，外科手术是有技巧的。技巧是各种基本的外科手法（如切剪、缝合、结扎、止血等）的娴熟掌握和灵活应用；技巧是由经验和熟练升华而成，含有手术者的思考和体验，熟能生巧。但若能巧，只是反复操练还不够，要思考才能巧。巧和快不是一回事，巧不是quickly，不是fast，而是流畅（smooth）。流畅的手术就是好的手术，太快会显得忙乱。技巧还建立在手术者对手术的深刻理解上，常常带有手术者的独特性。资深医生应该形成自己的风格。
应急问题：这不仅是指如何去处理急诊、急救，还有在手术中遇到各种难以避免或可能发生的紧急情况，如大出血、脏器损伤、甚至病人危笃。如果一个外科医生对术中出现紧急的问题应付自如，化险为夷，他就成熟了。
在以上四条中，技巧只占25%，最重要的是观念，是手术决策，外科医生需要避免主观性和片面性。如果观念模糊，手术再好，亦无用，甚至有害
赞赏
推荐文章
热点文章
