肉毒毒素在女性慢性盆腔痛中的应用总结概览

肉毒毒素学院导语

　　慢性盆腔痛（Chronicpelvicpain,CPP）指盆腔器官慢性疼痛及炎症持续超过6个月。其临床表现多样，包括盆腔疼痛，性交痛，肠易激综合征及尿痛等。慢性盆腔痛综合征（CPPS）是CPP的亚分类，主要指疼痛综合征发生于单个或多个盆腔器官。目前CPPS的发病机制不清，尚无标准化治疗手段。作为一项选择性神经干预技术，A型肉毒毒素（BoNT-A）在CPPS中的应用逐渐增多。本期我们将针对BoNT-A在CPPS中治疗的机制以及盆底肌肉痛中的应用进行总结。

CPPS概览

CPPS可发生于膀胱、尿道、阴道、直肠及肛门等部位（图1）。而特定部位的慢性疼痛通常以对应器官的疼痛综合征命名，如膀胱痛综合征等。女性CPPS可出现不同症状，包括性交困难，痛经，大便困难，尿频，尿急，尿痛等。CPPS的主要评估方法包括病史及体格检查，其中阴道检查对于盆底痉挛尤为重要，其他检测方法包括肌电图、腹腔镜等。

图1慢性盆腔痛综合征示意图

CPPS的病因及发病机制不清，盆底肌肉痉挛被认为在CPPS的发病中很重要。

目前CPPS的治疗手段局限，治疗目标主要以改善原发疾病，减轻症状为主。

其治疗主要包括行为干预，物理治疗，药物及手术治疗。

目前欧洲泌尿学会推荐镇痛药物（如非甾体类抗炎药等）为CPPS的一线治疗选择。

当前者无效时，可使用阿片类及神经镇痛类药物（如三环类抗抑郁药，抗焦虑药物及加巴喷丁等）。

当药物治疗无效时，可采用神经阻滞，经皮神经电刺激等进行治疗。

作为一种选择性神经干预药物，BoNT-A也逐渐被考虑应用于CPPS的治疗，现研究报道，BoNT-A可改善CPPS女性盆底肌肉痉挛，减轻疼痛，改善患者生活质量。

BoNT-A治疗CPPS的机制

目前BoNT-A在改善疼痛综合征中主要包括三种机制：松弛肌肉，调节神经系统以及改善炎症。

BoNT-A注射至肌肉后，可显著抑制神经肌肉接头乙酰胆碱释放，导致肌肉瘫痪，形成松弛肌肉的效果。

同时，动物研究报道BoNT-A可以抑制多种神经递质的释放，如CGRP，谷氨酸及P物质等。

在女性CPPS患者中，BoNT-A可以降低盆底肌肉的高张力，减轻CPPS患者疼痛评分。

另外，BoNT-A具有直接的镇痛效果。动物及临床研究均报道，BoNT-A可以降低疼痛相关细胞膜受体TRIV1的表达，达到抑制神经痛的效果。

BoNT-A在CCPS女性盆底肌肉疼痛中的应用总结

通常，BoNT-A注射后2-5天起效，效果可持续3-6个月。

对于CPPS女性患者，BoNT-A注射疗效可达24周。CPP可以发生于盆腔区域多个肌肉，包括耻尾肌，坐骨尾骨肌，髂尾肌，梨状肌及闭孔内肌等，而BoNT-A肌肉注射相应肌肉可以显著降低其兴奋性。0

01

一项回顾性病例：50名CPP女性

在一项回顾性病例系列中，Halder等人在50名CPP女性中，采用U的BoNT-A会阴部扳机点部位注射。

结果发现注射后盆腔疼痛评分显著下降（3.7±4.0vs.6.4±1.8，P=0.）,同时扳机点减少（44%vs.%,P0.）。

02

一项回顾性队列研究：29例难治性肌筋膜盆腔痛患者

在另一项回顾性队列研究中，Adelowo等人分析了BoNT-A在29例难治性肌筋膜盆腔痛患者中的效果。

该研究采用BoNT-A注射盆底肌肉（包括尾骨肌，髂尾肌，耻尾肌，耻骨直肠肌，闭孔肌及梨状肌），剂量介于-U。

其结果发现79.3%患者疼痛感改善，51.7%的女性患者选择进行第二次BoNT-A治疗，间隔时间4个月。

03

一项前瞻性队列研究：12例CPP患者

在一项前瞻性队列研究，Javis等人纳入了12例CPP患者。患者接受双侧耻尾肌及耻骨直肠肌注射（图2），每点10U，共注射40U，随访12周。

结果发现性交困难（80vs.28，P=0.01）及痛经（67vs.28，P=0.03）的VAS评分明显改善。

治疗后4周，盆底肌肉测压显示静息压力改善37%，治疗后12周仍能位置改善至25%。

图2耻尾肌及耻骨直肠肌注射点示意图

图3BoNT-A注射后CPPS患者疼痛评分显著下降，且持续至注射后12周

04

一项前瞻性研究：单侧及多次BoNT-A注射在盆腔痛中的效果

在另一项前瞻性研究中，Nesbitt-Hawes等人纳入了37名CPP女性患者（26名接受单次注射，11名多次注射），探究了单侧及多次BoNT-A注射在盆腔痛中的效果。

研究共随访26周，采用BoNT-AU注射耻尾肌及耻骨直肠肌，共U。

结果发现单次及反复注射均可以显著降低性交困难的VAS评分，非月经期盆腔疼痛VAS评分以及阴道压力（图4）。

图4单次及多次BoNT-A注射后CPPS患者静息及最大收缩时阴道压力变化

总结

盆腔肌肉痉挛的女性发生盆腔疼痛的主要原因是缺血，由于肌肉痉挛引起血管压迫，最终导致缓激肽的释放，周围敏化及伤害感受器的激活。

相比于直接的阵痛效果，BoNT-A注射主要通过改善肌肉痉挛改善症状。另外，BoNT-A还可以有效改善患者整体生活质量，尤其可以改善性交困难，提高女性性功能。

目前，U的BoNT-A注射盆底高张力肌肉可能是安全的，但其疗效还收重复治疗的时机，最佳稀释度以及剂量影响。目前还需要更多的前瞻随机对照试验探究BoNT-A在女性CPPS中的疗效。

参考文献：

1.ChenCL,MengE.CanBotulinumToxinAPlayARoleInTreatmentOfChronicPelvicPainSyndromeInFemalePatients?-ClinicalandAnimalEvidence.Toxins(Basel).Feb10;12(2).pii:E.doi:10./toxins1

2.HalderGE,ScottL,WymanA,MoraN,MiladinovicB,BassalyR,HoyteL.Botox

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