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美国加速康复协会
选择性结直肠手术后加速康复的专家共识及康复路径介绍
节选二
加速康复方案对术后胃肠功能障碍的影响传统来说，术后的管理和肠内营养的开始完全取决于肠道功能的恢复，这在结直肠手术后平均需要3-5天。目前还不清楚这种做法是什么时候开始的，但后来已经发展成了一种结直肠手术的基本措施。与传统的护理方法相比，ERP的使用明显减少了结肠直肠手术患者胃肠道恢复的时间。平均而言，在加速康复方案介入下，结直肠术后1-2天内患者肠道运动就可以恢复以及发生第一次排气。鉴于大多数外科医生要求结直肠术后患者在出院前恢复肠道功能，肠道功能恢复时间是决定患者术后住院时间长短的首要驱动因素。目前尚不清楚肠功能的恢复是否必要，因为门诊结肠切除术方案的出现对这种做法提出了挑战。基于现有的证据，我们建议所有接受结直肠手术的患者都应根据已发表的加速康复方案原则进行护理。预防多模式镇痛阿片类药物通过μ受体的介导在降低胃肠道功能中起重要作用。阿片类药物引起的胃肠道功能障碍可能是由于手术压力或使用治疗疼痛的外源性阿片类药物而释放内源性阿片类药物所致。尽管在其他类型的手术中，包括前肠、胰腺和膀胱切除术，其风险会升高，但这种风险在结直肠手术中最高。大量研究表明，阿片类药物的最小化使用与肠道功能的早期恢复有关。静脉注射氢吗啡酮当量的剂量超过2mg时，肠功能恢复的延迟时间可能会增加。
根据这一证据，阿片类药物的最小化应该通过非阿片类药物镇痛策略的多模式方案来完成。应该追求产生最佳镇痛效果的目标，这已经被认为是一种疼痛管理策略，其可优化患者的舒适度，促进了包括肠道、运动、咳嗽和正常睡眠在内的身体功能的恢复，同时最小化了镇痛药的副作用。然而，确切的镇痛策略组合模式还没有被阐明。神经鞘内镇痛，利多卡因输注，非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚，加巴喷丁胺类药物和氯胺酮均已被证明可减少阿片类药物的使用，并在腹部手术患者围手术期提供足够的镇痛作用。有关每种干预措施的更多详细信息，请参见POQI-1多模式镇痛共识建议。
维持血容量高血容量导致肠壁水肿，延长肠功能恢复，损害组织氧合过程。避免血容量过多是ERP的主要宗旨之一，并可能介导胃肠道恢复的早期恢复。Lobo等人将结直肠癌患者随机分为标准术后液体组(每天3L水和-mmol钠)和限制组(每天2L和77-mmol钠)。标准组术后第四天的固体胃排空时间明显更长（比72.5分钟；差异为56[95％置信区间{CI}，12–]；P=0.）；排气时间中值为1天后(4vs3天;2[1–2];P=0.);排便时间中值为2.5天(6.5天vs4天;3(2-4);P=0.)；住院时间延长中值为3天(9天vs6天;3[1–8];P=0.)。Nisanevich等人分析了例接受腹腔内手术的患者，发现限制型术中液体方案组(4ml·kg1·h1)相比对照组（推注量为10mL/kg，然后是12mL·kg-1·h-1）可将排气时间从4天缩短至3天，排便时间从6天到4天。Thacker等人最近利用选择性CRS和髋关节/膝关节置换术的主要研究数据库，研究了液体管理与住院时间、总费用和术后肠梗阻之间的相关性。在手术当天，病人被分成四组进行液体管理。最高和最低的四分之一患者与发生肠梗阻增加有关，而第二和第三组与住院时间、费用和肠梗阻发生率降低有关。这强调体液限制在低血容量之下不是目的，而理想的生理状态是等血容量(零体液平衡)。相反，MacKay等人将80例接受择期CRS的患者随机分配成术后接受限制性和标准液体管理组，并发现第一次排气/排便的时间没有差异（限制组液体输注量为4.5L，而标准组则超过了8L）。Rollins和Lobo进行了一项随机对照试验（RCT）的荟萃分析，评估了目标导向液体治疗方案（GDFT）与常规液体治疗之间的关系，发现GDFT与住院时间的显着减少相关（平均差为-2.14；95％CI，-4.15至-0.13；P=0.04），此研究是在传统的护理环境中，而不是在ERP中。在排气或肠梗阻方面未见差异。但是，考虑到排便的时间，GDFT导致排便的时间减少(平均差异,?1.09天;95%可信区间,?2.03至?0.15;P=0.02)，此结果是在ERP中，但不在传统护理环境中。综上所述，零体液平衡疗法似乎对预防POGD和减少肠壁水肿有益。避免留置鼻胃管现代外科手术的大量证据表明，由于与并发症增加有关，应放弃常规使用预防性的术后鼻胃管。Cheatham等对例剖腹手术后的患者进行了26项临床试验，发现术后不使用鼻胃管组患者的肺部并发症、肺炎、肺不张、发热和可耐受经口摄入时间均有所减少。没有预防性NGT的患者更多观察到腹胀和恶心/呕吐，但其他并发症没有增加。随后，一项大型的对包括例患者的33项研究Cochrane荟萃分析表明，常规使用预防性鼻胃管会延长肠功能恢复的时间并增加肺部并发症(P0.01).需要注意的是，前面提到的研究是在接受常规的、简单的择期手术的患者中进行的.预防性NGT减压对高危患者(如手术时间长、可见肠壁水肿、梗阻部位广泛粘连松解、急诊等)的效果尚未得到充分研究。由于大量呕吐的误吸可能是致命的，有必要加强围手术期治疗团队对这些高危患者的警惕性，并将决定权留给外科医生。此外，避免预防性鼻胃管减压不应与鼻胃管减压治疗严重术后胃肠功能障碍的效用相混淆，如本文中其他部分所述。
微创手术微创手术已经被明确证明可以改善结直肠手术后的结果，包括肠功能恢复、肠梗阻和住院时间。因此，应尽可能使用微创手术。目前尚不清楚手辅助腹腔镜在术后肠功能方面是否具有与腹腔镜相同的优势。微创手术的益处可能是通过最小化肠道操作来调节的，这一原则也适用于开腹手术。爱维莫潘（Alvimopan）美国食品药品监督管理局（FDA）于年批准alvimopan作为口服，外周作用的阿片类μ受体拮抗剂，可加速肠切除患者的胃肠道恢复。对3项前瞻性随机试验的汇总分析表明，腹腔手术后12毫克的给药方案可以最佳地降低胃肠道发病率和胃肠道功能恢复。Vaughan-Shaw等人对3项研究，共名患者进行了一项荟萃分析，这些患者均接受了开腹手术(肠切除和子宫切除)，并采用了一种加速康复方案。这项研究表明，alvimopan的使用与胃肠道恢复和出院时间缩短16至20小时有关。值得注意的是，这些研究中的加速康复计划仅限于早期拔除预防性鼻胃管、术后第1天清流质饮食和鼓励行走。每项研究都使用了大剂量阿片类药物的病人自控镇痛。因此，这些试验是在以阿片类药物为中心的治疗路径下进行的开放手术中进行的，这与当今大多数ERP不一致。没有高质量的前瞻性随机试验检查阿维莫潘在阿片类药物限制型现代ERP内或微创手术后的疗效。但是，有大量的数据库研究评估了在当前实践中alvimopan的使用。密歇根外科质量协作小组报告中说，社区使用alvimopan导致平均住院时间缩短(4.8vs6.4days)，主要原因是肠梗阻的减少(7.9%vs2.3%)。同样，手术护理和结果评估计划评估了14,例接受择期CRS的患者，将使用（11％）和未使用（89％）alvimopan的患者进行了比较，发现接受alvimopan的患者中与肠梗阻相关的住院时间缩短了1.8天，费用减少了美元。Adam等人报道了将alvimopan作为已建立的ERP的一部分实施后名患者的同一中心经验(名alvimopan;没有alvimopan)表现出更快的肠功能恢复，较低的肠梗阻发生率，较短的住院时间，每位患者可节省医院费用。这些结果与Itawi等人的回顾性队列研究一致。应当指出的是，爱维莫潘的潜在益处可能与阿片类镇痛药的量/持续时间有关，如两项单独的回顾性研究所证实的，这些研究表明在使用最少阿片类药物的腹腔镜结肠切除术人群中的最小获益。这些数据表明，在开腹结直肠手术中使用alvimopan的益处是可重复的。但是，成本/收益比在每个机构的加速康复方案的阿片类药物管理范围内都应被考虑。Barletta等人认为静脉注射阿片类药物导致肠梗阻的剂量可能相当适中（2-mg氢吗啡酮）。其他数据将有助于明确规定阿片类药物的最低剂量和给药途径，从而最好地指导在全面的ERP中使用阿片类药。然而，如果预期适当的阿片类药物暴露，该制剂似乎具有成本效益。预防术后恶心呕吐术后恶心和呕吐是胃肠道恢复受损的重要组成部分，也是患者不适的常见原因。共识性指南建议基于风险的预防策略应该与结构化的治疗算法一起使用。总之，所有患者均应进行术前危险因素评估（女性，不吸烟者，既往术后恶心呕吐病史/晕动病，以及术后使用阿片类药物）和适当的预防措施。术后恶心和呕吐一旦发生，其治疗的核心原则是将药物类别从预防类转变为药物类。最后，因为我们知道术后恶心呕吐在恢复室可以预测术后24-48小时的恶心呕吐，所以可以考虑对这些高危患者进行抗吐治疗。术后进食传统的围手术期护理要求肠道手术后进食前肠功能恢复。Andersen等人发表了一项meta分析，比较术后24小时内经口进食与后期进食的差异。他们分析了13项随机对照试验共例患者，发现与后期进食相比，早期进食是安全的，并且不会增加胃肠道并发症的发生风险。随后，Osland等人对包括例患者在内的15项研究进行了meta分析，结果显示早期进食可使并发症减少45%(优势比为0.55;CI,0.35-0.87;P=.01)鼻胃管插入、死亡率、吻合口漏、肠功能恢复或住院时间与后期进食无差异。庄等人以更严格的纳入标准对随机试验进行了一项meta分析。他们纳入了7项研究共名患者，发现早期经口进食与减少并发症相关(相对风险为0.70;95%CI,0.50–0.98;P=0.04)，但也发现与住院时间减少1.5天相关(95%CI,2.77-0.39;P=.)。而且在鼻胃管的重插，呕吐，吻合口漏，手术部位感染（SSI）或死亡发生率上没有统计学差异。根据这些数据，我们建议立即对择期结直肠癌术后患者早期经口进食。肠道准备最初建议使用混合等渗MBP-OAB作为POQI-1感染预防共识声明的一部分，以预防手术部位感染。MBP-OAB不仅导致较低的SSI率，而且还与POGD的降低率相关。Englesbe等人评估了年密歇根州手术质量协作中心(MSQC)的选择性结肠切除术，发现接受MBP-OAB的患者肠梗阻发生率较低(3.9%比8.6%;P=.01)。随后，Kiran等和Morris等研究了多名在美国外科医师协会国家外科质量改进项目(NSQIP)接受择期结直肠手术的患者，发现MBP-OAB组手术部位感染，吻合口漏和肠梗阻发生率显着降低（所有P均.0）。MBP-OAB对肠道运动的影响背后的病理生理学仍有待观察。可能MBP-OAB只是通过减少腹腔内感染和吻合口瘘来减弱POGD，这是已知的导致继发性POGD的原因。咖啡有几项RCT评估了腹部手术后咖啡对肠功能恢复的影响。Güng?rdük等人将接受妇科肿瘤手术的名患者随机分为2组，每天3次咖啡组和安慰剂组。与对照组相比，咖啡饮用组的肠道功能恢复时间和能耐受饮食时间显着降低。肠梗阻发生率从对照组的30.4％减少到咖啡组的10.3％（P=.01）。Muller等人将80例接受择期CRS的患者随机分为两组，每天3次饮用咖啡或水。咖啡组第一次排便的时间较短，与第一次排气或对固体食物的耐受时间无差异。综上所述，这些数据表明，每天进行3次咖啡摄入可能会缩短进行大腹部手术的患者的胃肠道恢复时间。咀嚼口香糖进行大型腹部手术的患者的前瞻性随机对照试验中，口香糖的咀嚼与胃肠道恢复的降低有关。然而，这些研究大多是在长时间禁食的时代进行的，当时嚼口香糖是一种假食的方法。令人怀疑的是，在患者真正被喂食时，如加强康复方案那样，假食是否会带来优势？Shum等人从加速康复方案每组患者中随机抽取41例患者，每天进行3次口香糖的咀嚼。第一次排气时间减少了16个小时，住院时间没有显著差异。Ho等人对10个RCT进行了meta分析，发现在早期进食的情况下咀嚼口香糖没有优势。因此，看来实际进食可能会抵消咀嚼口香糖的作用。但是，鉴于最低风险且成本低廉，咀嚼口香糖可以作为加速康复方案的辅助手段，尤其是在手术后经口进食量很少的患者中。治疗POGD的治疗应注重肠内休息和营养支持，尽可能继续ERP原则，并进行影像学检查以排除继发因素，如吻合口漏和腹腔内感染。具体治疗建议将取决于POGD严重程度及相关体征/症状
患有轻度恶心，小容量非胆汁性呕吐（≤mL）和腹胀的术后胃肠道不耐受的患者通常应使用清淡的流质饮食和止吐药治疗。这些患者通常不需要鼻胃管和营养支持，因为症状通常较轻且自限。早期识别已进展为胃肠功能障碍的患者对于预防吸入性肺炎至关重要，这是择期结直肠手术后可能致命的并发症。顽固性恶心，胆汁性呕吐，伴有鼓音的腹胀的患者需要置入鼻胃管，这通常可立即缓解症状，还可以减少误吸的危险，尤其是对于年老或体弱的患者。鼻胃管管理的方法有很多，不幸的是，缺乏指导临床实践的研究。一些外科医生会留置鼻胃管，直到患者表现出肠功能恢复，而其他一些外科医生会在达到一定颜色/体积时将其拔除。另外，关于抽吸与靠重力引流，实践也有所不同。虽然在早期放置鼻胃管对治疗术后胃肠功能障碍的重要性上有一致的看法，但在随后的鼻胃管管理中，本组存在较大差异，在鼻胃管的移除方面未能达成一致。因此，这应该留给外科医生自己决定。这一主题为进一步的研究工作提供了机会。一旦患者出现术后胃肠功能障碍，应尽可能继续遵循加速康复方案原则，包括尽量减少阿片类药物的使用、移行、合理补充液体以维持血容量、补充电解质和咀嚼口香糖。在术后胃肠道功能障碍的情况下，应以合理的方式维持液体需求的管理并补充因鼻胃管引流引起的体积损失，以维持正常的血容量和正常的电解质平衡，尤其是由于胃内容物含有高浓度的氯和钾。尽管没有针对这种情况的具体数据，但已证明某些液体管理原则与患者的利益和伤害相关。此外，最近的研究表明，许多受训人员在液体管理的实践中存在很大差异。因此，需要一种结构化的、基于原则的方法，因为高血容量和低血容量在整个围手术期都与手术患者的不良预后相关。首先，应以等容量为目标，使患者仅在有必要增加灌注压状态和有体积反应时才给予液体丸。每天给病人称重以达到零体重增加的目标，并遵循血流动力学指标和排尿量可能是有益的。其次，应将液体视为具有潜在有害副作用的药物。因此，一个适当的治疗应由经常仔细的床旁评估指导。一个简单的动作，例如被动抬腿测试，可以帮助确定患者是否对液体有反应，或者是否需要通过更复杂的监控进行更高水平的护理。与经验性的给予大量液体可能会造成危害相比，应提供这种个性化的患者护理。第三，液体的选择应以患者的电化学平衡为指导，注意避免高氯血症(mmol/L)，因为这与较差的患者预后相关。虽然今天经常避免使用常规实验室，但在这种情况下，应经常评估患者的生化特征以指导液体疗法。术后胃肠功能障碍时间较长（7天）的患者可能需要根据标准指导原则进行肠外营养。
最后，研究小组一致认为，重要的是要排除术后胃肠道功能障碍的继发原因，例如小肠梗阻或吻合口漏，这些原因通常与术后胃肠道功能障碍有关，并且可能改变管理模式。如果术后第7天仍未恢复肠功能，或者有迹象/症状提示潜在的其他病因（发热，心动过速，腹部压痛，白细胞增多等），则建议进行进一步的放射学检查，包括腹部CT检查。
未解答的问题I-FEED评分系统是在该领域专家讨论的基础上，出于对术后胃肠功能障碍的一致客观定义的需要而创建的。但是，需要进行前瞻性有效性和可靠性测试以及可用性评估，以评估其作为临床和研究工具的实用性。问题1新兴的非侵入性生物传感器技术，例如声学GI监测和床旁超声，已显示出在手术后测量小病例系列中肠动力的前景。这些研究尽管有趣，但在纳入临床实践之前需要多机构验证。问题2关于延迟胃肠功能的预防策略有大量的研究。然而，在加速康复外科时代，关于这种病的管理，尤其是关于液体管理，鼻胃管管理和药物干预的文献很少。问题3尽管alvimopan在接受大量阿片类药物的开放结直肠手术患者中的疗效数据令人信服，但仍缺乏在腹腔镜手术和/或ERP内进行高质量的前瞻性研究，这为未来的研究提供了机会。尤其是在使用非常少量的阿片类药物的加速康复方案中。问题4◆◆◆
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