泌尿系统各器官分布在自膈肌以下至骨盆的解剖范围，因而在战伤中泌尿系统损伤较为多见，且多并发于腹部脏器伤及骨盆骨折。肾脏战伤约占腹部损伤的13.5%，合并腹腔脏器伤的发生率可高达75%-95%。泌尿系损伤中肾脏损伤最为常见，输尿管由于受到脊柱的保护及其本身具有的活动性，所报道的战伤较少。随着现代常规武器杀伤力的增强，泌尿系统战伤的发生率也将之增高。根据泌尿系统战伤多并发腹腔其他脏器伤，伤情重而广泛，且伤后不断有尿液排泌至腹膜腔及组织间隙，形成继发性损害等一系列病理改变，促使在诊疗中必须及时做出正确处理。一、肾脏战伤救治战时肾损伤可分为开放性贯通伤及闭合性伤2类。在早期处理各类肾战伤前，诊断依据可来自2种情况:（1）基于腹部多脏器伤的急腹症诊断，在手术探查中发现肾损伤,术前无泌尿系检诊资料;(2)根据泌尿系症状和体征如血尿、肾区痛及肿块等,已施行了肾孟造影等特殊检查,对伤肾病理分类已作出了较准确的判断,不论属于哪一种情况,但在早期救治肾战伤中必须遵循以下几项基本原则:1.准确掌握手术探查指征；2.保留伤肾是早期救治的准则；3.早期救治应着眼于后遗症的预防。按原则对这类病例分清伤情后,可在非手术治疗下严密观察,凡属以下病情变化,即可施行手术洽疗:①休克经纠正后再度出现,并有逐步加深趋势者;②血尿加深,内出血不止者;③血、尿向肾周继续外溢,肾区肿物增大;④腹膜刺激症明显并疑及其他脏器伤者。手术中仍力争以肾组织缝合修补为主,对已经撕脱且已失去活力的部分肾组织清除后,缝合血运好、集合系统较完好的肾断面,最大可能的将肾组织保留在体内。肾蒂伤多并发胸腹脏器多发伤,常因出血多,伤情重而危及生命,须急症手术治疗，不应一律采取简单易行的肾切除术,肾蒂伤除一部分直接枪弹贯通伤或锐器刺伤外,还有一些因猛烈撞击伤的惯性力量使肾蒂完全断离者,肾实质伤势轻甚至完好无损。如能在安全时间,肾血管或肾孟输尿管经成形修补后再行自体肾移植,仍可建立完好的肾功能。战伤肾切除的指征是:(l)严重撕裂爆炸,大部分肾组织失去活力无法修补,对侧肾完好者;(2)肾蒂断离后热缺血时间超过12-18小时者;(3)伤肾及肾周被严重污染及感染,对侧肾完好者;(4)伤肾被保留后,仍有不能控制的出血,无法制止的尿外溢,有危及生命及引起严重并发症者。二、输尿管战救治输尿管战伤于术前经肾孟、输尿管造影或逆行输尿管插管造影作出确诊者极为少见，多在探查腹腔合并伤时被发现。早期发现的输尿管伤,易于处理,手术效果好,如被第一次手术时漏诊,则后患无穷,后期治疗技术复杂。凡遇以下征象即有输尿管伤的可能,仔细探查,不可遗漏:(l)腰部伤口不断有尿液溢出者;(2)腹膜胜内有大量尿性液积存,肾及膀胧无损伤者；(3)腹膜后间隙有尿外渗及血肿者;（4）初期检诊及手术探查时,虽无上述3种征象,但在快速输液或休克纠正后,伤部出现尿外溢者。遵循原则：1.尽量保护伤部上下段输尿管的血运,输尿管血运是靠输尿管鞘内网络状血管所供应,在探查和清创时,切忌破坏其鞘膜。2.力争完成输尿管端端吻合术,清创后输尿管缺损段在5cm以内者,经上下段游离后都可完成无张力性吻合。3.良好的引流是手术安全的保证,按技术要求完成的端端吻合,最好在输尿管内放一支架管。4.其他复杂手术不适用于早期,已用输尿管损伤及输尿管瘘后期治疗手术,如最早用过的输尿管乙状结肠移植术,以及后来的肠管代输尿管术,偶然应用的自体肾移植术,都不能应用于输尿管战伤的早期救治阶段。三、膀胱战伤救治由于猛烈暴力及爆炸所致的骨盆折则腹膜外膀胱伤的主要原因。战时膀胱枪弹伤都为开放性伤,沿弹道方向可同时发生腹膜内与腹膜外2类损伤。膀胱战伤救治的步骤及遵循原则包括：1.纠正休克、早期手术治疗；2.清除溢出尿、粪、异物,充分引流；3.控制感染,处理好骨盆骨折、肠道伤。治疗：腹膜内膀胱破裂应作剖腹探察,修补裂伤时采用三层连续缝合法,缝合材料强调用可吸收材料。然后男性作膀胱造瘘引流,女性作留置导尿管引流。引流时间为10日左右。腹膜外膀胱破裂,如不并发其它脏器伤,可采用单纯膀胱留置导尿管。如疑有腹内脏器伤者应开腹探察进行膀胱修补及引流。如伤员同时有股骨头骨折者,骨科医务工作者往往不同意手术修补膀胱,因为可使闭合性骨折转化为开放性骨折而增加骨髓炎的机会。年来有人用选择性动脉血凝法作膀胱止血,但应对造成出血动脉进行血凝，不然将侧枝循环凝固会导致组织坏死。有人认为手术止血效果较选择性动脉血凝法为肯定。四、尿道损伤治疗1.解除急性尿潴留；2.引流外渗尿；3.恢复尿道连续性。治疗球部尿道断裂(闭合或贯通)均采用立即手术探察,在彻底清创后进行尿道端端吻合,再放硅胶导尿管引流尿液,14日后拔除引流管,定期扩张。近年来有人主张球部尿道断裂应立即采用两层“滴水不漏”缝合法,在术后24-48小时自行排尿,早期起床活动,可减少尿道修补术后的长期住院和卧床日数。后尿道(前列腺膜部尿道)断裂的处理目前有两种截然不同的方法。一是立即进行尿道修补，治疗结62%在修补后发生狭窄,其中半数伤员需作再次手术。二是伤后先作耻骨上造瘘术,3个月后如伤员不能排尿再作尿道修补术。五、男性生殖系统损伤任何阴囊表浅创伤,应作彻底清创,因为阴囊皮肤即使有有较大范围损伤亦能覆盖阴囊内容物。睾丸创伤应在放大镜下进行彻底清创,包括血块、坏死组织、火药末、布纤维等,清创区域应包括睾丸组织与白膜。缝合白膜,不在白膜内留置引流物。阴茎创伤的处理:一切阴茎创伤均行清创,如皮肤有完全撕裂处,应将近侧端与远侧端皮肤分清,然后切除所有远侧端皮肤至冠状沟为止,可以避免手术后远侧端阴茎水肿。然后进行薄皮肤植皮术,不可采用创伤扭伤的皮肤。植皮范围可从冠状沟开始到近侧端健康皮肤。有时为了肯定阴茎海绵体有无断裂时,可在谨慎小心和绝对无菌操作情况下行海绵体造影。必须牢记后者可导致海绵体纤维化。
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