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阴道手术助产的适应证禁忌证器械选择和

阴道手术助产的适应证

产科医生和助产士应掌握阴道手术助产的适应证，并权衡阴道手术助产和剖宫产对母儿的利弊，谨慎选择处理方式，改善母儿预后。阴道手术助产适应证包括：

（1）第二产程延长。

（2）明确或可疑的胎儿窘迫。

（3）母体因素需缩短第二产程：如体力耗竭、妊娠合并心脏病以及其他疾病导致孕妇无法屏气用力等情况。为了避免不必要的剖宫产及其并发症，在产程中母儿出现适应证需加快结束分娩时，产科医生和助产士需首先考虑阴道手术助产。

阴道手术助产的禁忌证

胎头未衔接、胎头位置或胎方位未知、胎儿成骨不全、胎儿凝血功能障碍（如血友病、同种免疫性血小板减少症等）均为阴道手术助产的禁忌证。

产钳助产的分类

根据胎头位置将助产产钳分为出口产钳、低位产钳、中位产钳，且产钳助产的难易程度与胎头位置高低密切相关，因此指南细化了不同产钳的适用条件，有针对性地实施产钳助产。

解读：不同产钳的使用条件如下：

（1）出口产钳：

①不需要分开阴唇即可见到胎儿头皮；

②胎儿颅骨骨质部最低点已达到骨盆底；

③胎头达到会阴体部；

④矢状缝位于骨盆前后径上，或为左枕前、右枕前，或为左枕后、右枕后；

⑤胎头旋转不超过45°，旋转至枕前位或枕后位均可实施，不必强求枕前位。

（2）低位产钳：

①胎儿颅骨骨质部最低点位于+2cm或以下，但未达骨盆底；

②胎方位应旋转至枕前位，包括旋转≤45°至枕前位或枕后位，以及旋转≥45°至枕前位。

（3）中位产钳：胎儿颅骨骨质部最低点在+2cm以上，且胎头已经衔接。胎儿位置越低、胎头旋转角度越小，阴道助产手术风险越低，母儿产伤发生的可能性越小。

阴道手术助产的器械选择

产钳和胎头吸引器并发症发生率低，操作均较为安全可靠。但在实际操作中，产钳的使用率更高，但产钳助产导致Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤的风险高于胎头吸引器。此外，虽然暂无明确证据确定安全使用胎头吸引器的胎龄下限，但是孕周＜34周仍然不推荐使用胎头吸引器，而产钳助产几乎可适用于所有孕周。

阴道手术助产的术前准备

实施阴道手术助产操作前应与产妇及家属沟通助产流程、风险以及替代方案，并详细评估产妇和胎儿的各项信息，确定产妇是否具有阴道手术助产的先决条件。

解读：阴道手术助产有潜在的风险和失败的可能。操作者必须仔细评估产妇是否具备阴道手术助产的先决条件，并与孕妇及家属充分沟通，权衡利弊，签署规范的知情同意书。其中阴道手术助产先决条件的要点包括：

（1）宫口开全

（2）胎膜已破

（3）胎头已完全衔接

（4）胎头位置清楚

（5）胎儿大小适中

（6）头盆相称，产道通畅

（7）麻醉效果满意

（8）排空膀胱

（9）准备失败后可能的补救方案

（10）已经签署知情同意书

会阴切开术的实施

阴道手术助产不推荐常规行会阴切开术。目前主张行限制性会阴切开术，不推荐常规会阴切开术。在阴道手术助产需行会阴切开术时，有证据表明，相较于会阴正中切开术，会阴侧切术可导致切口愈合不良以及远期会阴疼痛不适、性交困难等并发症风险增加，而会阴正中切开术更可能增加Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤的发生率。

阴道手术助产的母儿并发症

目前研究证实，肛门括约肌损伤是阴道手术助产并发症之一。但需要注意的是，肛门括约肌损伤可能是多因素作用的结果，如第二产程延长、肥胖、孕妇年龄、胎儿大小、肩难产等因素，并非由阴道手术助产独立导致。在新生儿并发症方面阴道手术助产并非没有风险，但新生儿损伤现已少见。胎头吸引器对胎儿头皮的牵拉可造成胎儿头颅撕裂伤、胎头血肿、颅内出血、视网膜出血、高胆红素血症等情况。使用产钳牵拉胎儿头部两侧，可出现面部撕裂伤、面神经麻痹、外眼部创伤、帽状腱膜下出血、神经损伤、颅骨骨折等并发症。研究发现，上述新生儿并发症发生率较低；相反，当胎儿窘迫时，快速和熟练的阴道手术助产可缩短胎儿宫内缺氧时间，降低新生缺血缺氧性脑病的发生风险，改善新生儿结局。

适时放弃阴道手术助产

当产科医生及助产士评估阴道助产成功率高时，可尝试使用器械牵拉胎头；当胎头下降困难时，应立即放弃阴道助产，并快速做好准备改由替代方案终止妊娠。不推荐联合使用产钳和胎头吸引器进行阴道手术助产。

中位产钳和旋转产钳的应用

中位产钳和旋转产钳可作为阴道手术助产的备选方案，可在紧急情况下使用。

阴道手术助产

预防性抗生素的使用

不推荐阴道手术助产前常规预防性使用抗生素。剖宫产术前30min常规预防性抗生素输注可降低切口感染及愈合不良等风险已成为临床共识，然而目前支持阴道手术助产前常规使用抗生素预防感染的证据较少。因此，指南不推荐在阴道手术助产前常规使用预防性抗生素，但建议当出现Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤时可使用抗生素预防伤口愈合不良、感染等。

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来源

西交一附院妇产科