疫情并不能阻挡我们对子宫内膜异位症探索学习的热情。为了更好地让广大妇产科医生在疫情期间学习妇科肿瘤临床研究新进展，由中华医学会杂志社、《中华妇产科杂志》编委会主办，医院妇产科承办，强生公司提供支持的《中华妇产科杂志》“满妇经纶”妇科专家沙龙（第三期）于年8月4日通过网络会议形式举行。
本次学术沙龙的主题为“子宫内膜异位症手术治疗”。医院郎景和院士担任会议名誉主席、医院妇科主任姚书忠教授担任会议执行主席。出席本次沙龙的专家包括（排名不分先后）：
医院的冷金花教授；医院的张潍教授；浙江大学医院的张信美教授；哈尔滨医院的李佩玲教授；中国科学医院的赵卫东教授；医院杨宏英教授；上海交通大医院汪希鹏教授；医院陆安伟教授；医院汪期明教授；医院李征宇教授；医院洪莉教授；医院沈杨教授；医院朱颖军教授；首都医科医院刘芸教授；西安医院高艳娥教授；中国医院林蓓教授；本次学术沙龙围绕子宫内膜异位症手术治疗的三个热点问题：1.肠道子宫内膜异位症的手术时机和方式；2.盆腔泌尿系子宫内膜异位症的手术时机和方式；3.内异症手术相关并发症的防治，展开了热烈讨论。
01肠道子宫内膜异位症的手术时机和方式
首先来自医院的冷金花教授做了引导性发言。冷教授指出肠道内膜异位症患者的症状除了痛经、盆腔痛之外，典型症状还包括周期性的排便痛、腹胀、肠痉挛、腹泻、便秘等消化道症状，因此病史采集时应特别注意此类患者的消化道症状。在肠道内膜异位症的诊断和评估中常用的术前检查手段包括盆腔MRI及电子肠镜检查，MRI有助于判断病灶范围及侵犯深度，而肠镜有助于判断病灶性质，鉴别肠道来源肿瘤或者内异症恶变。此外，特别强调要重视妇科检查，绝大部分的病灶位于阴道直肠隔甚至可见后穹窿结节，三合诊查体有利于术前判断直肠病灶的范围、大小及与肛门距离，往往影响手术决策。肠道内膜异位症手术方式主要有三种模式，分别是肠道表面病灶削切术、肠道病灶盘状切除或者楔形切除以及节段性的结直肠切除术。手术与否和手术方式的选择目前是有争议的。肠道内异症患者需要解决的问题往往是三大类：肠道相关症状、盆腔疼痛与不孕。其一，对于疼痛患者来说，有文献报道指出，病灶削切术疼痛的缓解率是80%，楔形切除术疼痛缓解是95%，而节段性肠道切除是89%，三者差异并不明显，Roman的研究认为保守性的（包括病灶削切术和盘状切除）和根治性（节段性切除加吻合）的手术，均可以作为治疗肠道内膜异位症引起疼痛有效和持久的方法，三种手术方法对于疼痛的治疗效果差不多，因此有学者指出患者的盆腔疼痛可能不仅仅来自于肠道病灶，还有其他部位病灶，疼痛减轻视乎于整体病灶的切除率。其二，对于肠道症状的缓解上来说，有学者认为保守性和根治性手术均可以作为内膜异位症引起消化道症状的有效和持久的方法，并没有哪一种方法更优。然而根治性手术并发症发生率较高，包括吻合口瘘、出血、感染等，由于手术导致的神经受损，部分患者出现顽固性便秘，影响了患者生活质量。有研究报道，56%的肠道内异症患者消化道症状可以通过药物得到缓解，而不需要选择手术治疗，因此在治疗决策的选择上，需权衡利弊，不能“一切了之”。其三，对于肠道内异症合并不孕的患者来说，手术是否能够改善生育力仍有争议。目前研究表明，DIE手术患者术后自然妊娠率是27%，而三个周期IVF累计妊娠率高达68.6%，建议DIE患者合并不孕应先做IVF；然而另有学者随访36例肠道内膜异位症患者至术后79个月，发现81%的人都成功妊娠，其中59%是自然怀孕的。影响不孕的因素很多，内膜异位症只是其中一个因素，因此生育力改善与手术的关系仍有待探索。总的来讲，肠道子宫内膜异位症是否应该进行手术及选择何种手术方式应该个体化，治疗前充分了解治疗的目的、影响因素、治疗效果和适应症，评估患者能否从手术中获益。
随后与会专家就肠道子宫内膜异位症的手术时机及方式进行了热烈讨论。中国科学医院赵卫东教授指出肠道内异症患者治疗应个体化处理，注重患者诉求及改善症状同时，选择合适的手术方式，避免手术导致的并发症。
上海交通大医院汪希鹏教授认为，肠道内异症患者治疗需重视多学科的诊治，重视生育功能的保护，才能选择恰当的手术方式。
医院汪期明教授指出，肠道内异症患者需要重视术前评估并与患者充分沟通，术后的管理及内异症长期管理对获得理想的治疗效果至关重要。
医院李征宇教授在讨论中提到一例肠道恶性肿瘤误诊为肠道内异症的真实案例，强调诊治过程应注意内异症恶变，条件允许最好可以取得术前病理诊断以资鉴别。
医院沈杨教授分享了肠道内异症手术的心路历程，指出肠道内异症手术过程中应注意骶正中动脉的保护，损伤骶正中动脉可能影响直肠血供，导致吻合口瘘的发生。
02盆腔泌尿系统子宫内膜异位症的手术时机和方式
医院的张潍教授做了“泌尿系子宫内膜异位症诊治”的引导性发言。泌尿系子宫内膜异位症占盆腔DIE0.3%到12%，其中膀胱型最多可以占到85%，输尿管型约9%左右。膀胱型DIE从病因上分为原发性和继发性，继发性的主要由医源性导致。继发性膀胱DIE往往合并子宫切口或者腹壁切口内异症。大约30%膀胱内异症患者无明显症状，有症状患者以尿路刺激症状为主，有周期性加重的特点，这一点需要与间质性膀胱炎鉴别，必要时应请泌尿外科会诊，排除泌尿外科相关疾病。辅助检查主要靠妇科超声及盆腔MRI。膀胱镜是更直观的检查，有着无法代替的优势，一方面我们可以直视下进行病灶活检，以排除膀胱原发肿瘤；另一方面，我们可以明确病灶与膀胱三角区之间的关系，这将直接决定手术具体方式。膀胱内异症治疗方式可以选择药物治疗或者手术治疗。如果患者无明显症状，且病灶直径非常小，一般是小于5毫米可以考虑用药物治疗，否则应选择手术治疗。手术方式选择上，单纯膀胱病灶可选择腹腔镜手术，如合并腹壁切口子宫内膜异位症则建议性开放手术。大部分病例直接行膀胱病灶切除修补即可。部分病例术中应注意探查病灶与输尿管开口距离，尤其是病灶切缘距离输尿管开口小于1公分的时候，我们建议行输尿管膀胱种植更安全。
输尿管DIE好发单侧，左侧多见，最多见位置分别是输尿管与子宫动脉交叉处，以及输尿管跨越髂血管处，可以分为外周型和中央型。输尿管DIE辅助检查除超声和MRI外，需要重视泌尿系三维造影及肾图术前评估梗阻部位及肾功能。大多数输尿管DIE或者发现时已有梗阻症状，常常需要手术治疗。手术方式有三种，分别是输尿管松解术、输尿管端端吻合术以及输尿管膀胱种植术。输尿管松解术应彻底切除输尿管表面的病灶暴露真正的浆膜层，未彻底松解输尿管病灶可能导致病情复发。
随后与会专家进行热烈讨论，均认为泌尿系子宫内膜异位症应进行彻底的手术治疗，且手术由妇科医生主导，泌尿外科医生协助。
医院的陆安伟教授认为，对于外生型输尿管DIE，应行输尿管松解术，而内生型输尿管DIE应考虑输尿管端端吻合术或者输尿管膀胱种植术；术前肾功能检查至关重要，对于完全没有功能的肾脏，一般是建议切除，这需要和患者及家属充分沟通。
医院朱颖军教授指出，泌尿系子宫内膜异位症常常需要泌尿外科协助，术前应行MDT充分评估病情，共同制定治疗方案，而手术应该由妇科医生主导。
中国医院林蓓教授分享了输尿管内异症治疗的宝贵经验，指出输尿管松解术分离过程中要注意层次，充分松绑输尿管，把附着于输尿管周围的纤维结缔组织切除干净才能真正恢复输尿管解剖。
03内异症手术相关并发症的防治
医院姚书忠教授做了引导性发言。肠道及泌尿系子宫内膜异位症手术极其复杂，时常伴有相关的并发症发生，给手术医生和患者带来困扰。肠道内异症手术较常遇到的并发症包括直肠阴道瘘、吻合口漏、狭窄、吻合口出血等。为减少肠瘘发生，术中应注意电外科器械使用，避免电热损伤肠壁；手术过程中可行直肠充气实验，检查有无吻合口漏，一旦发现及时修补，可避免术后吻合口瘘的发生。术后应严密监测患者病情变化，发生肠瘘患者往往症状明显，表现为高热伴有腹痛，查体腹部压痛、反跳痛明显，呈典型的腹膜炎体征，严重的病例可出现感染性休克，高度怀疑患者应行腹部CT检查，腹腔积气或吻合口周围积气应考虑诊断肠瘘。肠瘘一经诊断，应及时行剖腹探查，术中明确诊断后行肠造瘘术，一般术后三月可还纳肠管。直肠阴道瘘也是常见的并发症之一，患者术后往往自诉阴道排气或者阴道有粪渣排出，大多数患者瘘口较小，行肠造瘘后可自行愈合无需修补，部分患者肠管回纳后瘘口仍较大，可经阴道行直肠阴道瘘修补术，我们已有不少成功的经验。部分肠道节段性切除患者出现顽固性便秘，此类患者并无特别好的方法处理，可适当使用通便药物，引导训练排便习惯，逐步恢复正常排便。
泌尿系内异症手术常见并发症包括尿潴留、输尿管瘘及膀胱损伤。内异症病灶切除过程中容易切除部分神经，导致术后尿潴留，此问题处理方法与广泛手术类似，延长留置尿管时间，大多数患者可在1-2个恢复，部分患者3-6个月恢复，超过6个月可尝试自行导尿。电热损伤是导致输尿管瘘及膀胱瘘最主要原因。术后发现输尿管瘘应放置输尿管支架，等待3个月后再评估，仍有瘘口者可行修补术，部分患者需行输尿管膀胱种植术。术中预防性放置输尿管支架可减少输尿管瘘发生，然而减少并不是杜绝，正确合理使用电外科器械是减少输尿管瘘的重要手段。最后，重视盆腔粘连的预防，DIE手术范围广、创面大，防粘连材料可减少因粘连导致的肠梗阻、慢性盆腔痛及不孕等并发症。
随后与会专家针对内异症手术并发症的防治进行热烈讨论。
哈医院的李佩玲教授认为，部分DIE患者合并不孕，有生育要求，术后防止粘连尤为重要。
医院的杨宏英教授指出，内异症手术解剖应由正常部位到异常部分，暴露正常解剖结构后暴露异常解剖结构，充分游离个器官间隙，避免术中损伤出现并发症。
首都医科医院刘芸教授强调内异症和肿瘤一样有复发可能，复发可能面临二次手术，因此术后防粘连为重中之重。目前氧化再生纤维素防粘连膜是应用比较多，效果比较好的一类产品。
西安医院高艳娥教授分享了自己的经验，认为对于肠道内异症能不做尽量不做，而对于泌尿系内异症应该尽量做，扎实的解剖知识是减少手术并发症的法宝。
医院洪莉教授结合自身处理的案例，指出部分患者内异症病灶隐匿，不容易被发现，术前应做好充分的评估和判断，不要遗漏隐匿的病灶。
会议最后由执行主席姚书忠教授进行了总结。他认为本次会议由郎景和院士亲自担任大会主席，汇集了国内顶尖的内异症专家，会议讨论的意见代表了国内内异症学界关于内异症手术相关问题的最高水平。子宫内膜异位症仍然是迷一样的疾病，内异症手术治疗应该遵循个体化的治疗方案，充分评估，权衡利弊。其中仍有很多未能回答的问题，期待将来有更多的临床研究数据为我们指明方向。临床医生应该不断夯实解剖基础、积累丰富的手术经验和技术，这样才能把手术做好，并减少或预防术后并发症的发生。
感谢强生（上海）医疗器材有限公司对活动的大力支持！
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