作者：宋汶雄撒应龙金重睿吕蓉王继剑
作者单位：海交通医院泌尿外科上海东方泌尿修复重建研究所
引用本刊：宋汶雄,撒应龙,金重睿,等.舌黏膜耦合阴茎皮瓣一期修复残废型尿道下裂的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,,41(9):-.
DOI:10./cma.j.cn-0306-.
摘要目的
探讨舌黏膜耦合阴茎皮瓣一期修复残废型尿道下裂的临床疗效。
方法
回顾性分医院年1月至年8月收治的16例残废型尿道下裂患者的临床资料。年龄25～44岁，平均35.2岁。16例均有不同程度的排尿困难，最大尿流率（Qmax）3.8～9.6ml/s，平均6.7ml/s。16例入院前有2～7次尿道修复手术史，平均4.6次；6例伴阴茎下弯，2例伴尿道憩室，2例伴尿道皮肤瘘。16例均接受舌黏膜耦合阴茎皮瓣一期尿道修复手术，通过去除缺血、纤维化的尿道，采用舌黏膜铺板重建尿道板，阴茎皮瓣翻转覆盖于重建的尿道板形成新的尿道管腔，一期重建缺损的尿道。术后3周拔除导尿管，拔管后1个月行尿流率、尿道造影和膀胱镜检查等。
结果
16例手术均顺利完成，手术时间～min，平均.4min。16例术后随访3～30个月，平均18.6个月。14例手术修复成功，术后7周尿流率检查Qmax为15.6～29.8ml/s，平均22.4ml/s。2例出现尿道皮肤瘘，经瘘修补术后正常排尿。2例仍有一定程度的阴茎下弯，患者自我感觉满意，未进一步处理。
结论
舌黏膜耦合阴茎皮瓣替代一期尿道成形术治疗有多次手术史的残废型尿道下裂患者手术周期短，成功率较高，术后并发症较少，短期内尿道狭窄的复发率低，是一种可行、有效的治疗方法。
尿道下裂是男性最常见的泌尿生殖系统畸形之一［1］，其治疗往往需要手术干预。对于经历多次尿道修复后仍有并发症残留的尿道下裂患者，局部可用于修复的皮肤材料稀缺、瘢痕多、组织缺血挛缩，可定义为残废型尿道下裂［2］。对于残废型尿道下裂患者许多临床医生选择分期修复的治疗方法［3-6］，但分期修复存在手术周期长、医疗资源损耗多、患者的经济及心理负担重等问题，而且第1期和第2期手术都存在手术失败的风险。针对上述问题，上海交通医院泌尿外科自年1月开始对残废型尿道下裂患者采取舌黏膜耦合阴茎皮瓣替代一期尿道修复的手术方式治疗。本文回顾性分析年1月至年8月我院收治的16例残废型尿道下裂患者的临床资料，探讨舌黏膜耦合阴茎皮瓣替代一期尿道成形术的疗效。
对象与方法
一一般资料本组16例。年龄25～44岁，平均35.2岁。所有患者均为先天性尿道下裂，曾行2～7次尿道下裂修复手术，平均4.6次；16例均因成年后出现明显的排尿困难症状就诊，其中6例伴有不同程度的阴茎下弯（图1）。尿道造影及尿道镜检查示16例均存在阴茎段尿道狭窄（图2），2例存在尿道憩室；2例存在尿道皮肤瘘；2例尿道瘘的瘘口均位于阴茎腹侧中段皮肤，远端尿道闭锁。
16例最大尿流率（Qmax）为3.8～9.6ml/s，平均6.7ml/s。尿常规、尿细菌培养结果提示4例存在尿路感染，其中2例大肠埃希菌感染，2例肺炎克雷伯菌感染。2例静脉滴注左氧氟沙星抗感染3d后尿常规及尿细菌培养结果转阴；2例术前发热2d，体温最高分别为38.5℃和38.7℃，行膀胱造瘘和静脉滴注左氧氟沙星抗感染治疗3d后体温正常，复查尿常规及尿细菌培养结果转阴。
手术适应证：阴茎阴囊交界远端的尿道下裂，有尿道下裂修复手术失败史，病损段尿道及尿道板不建议保留，局部阴茎皮肤尚可用于尿道重建者。
二手术方法全麻，患者取截石位。冠状沟下0.5cm环状切口脱套阴茎皮肤，游离尿道，沿尿道挛缩梗阻处腹侧纵行切开尿道至两端正常尿道，暴露尿道管腔，见尿道管腔结构不清晰，组织挛缩僵硬，充分切除病损段尿道及周围瘢痕组织至两端正常尿道（图3A），切除深度以暴露阴茎海绵体腹侧白膜为宜。有阴茎下弯者于尿道瘢痕挛缩处离断并切除病损段尿道，充分游离切除皮下纤维束带，矫正后仍有明显弯曲者再行背侧白膜折叠矫正弯曲。参考文献［7］方法取缺损段尿道相应长度舌黏膜(图3B)，宽约1cm，适当保留黏膜下组织，厚度以直视下可透过黏膜下组织看到黏膜层基底部为宜，采用5-0可吸收缝线将舌黏膜纵行两列间断缝合固定于尿道缺损处阴茎海绵体白膜（图3C），以可见白膜出血点为宜，舌黏膜两端与正常的尿道板做端端吻合。再取一侧相应长度纵行带蒂阴茎皮瓣(图3D)，宽约1cm，适当游离筋膜（图3E），保留内侧肉膜作为皮瓣血管蒂，°翻转，用5-0可吸收缝线与舌黏膜及外侧白膜做阴茎皮瓣-白膜-舌黏膜侧侧外翻半连续缝合，形成新的尿道管腔(图3F)，留置F14硅胶导尿管，皮瓣两端与两端正常尿道做端端吻合(图3G)，对于存在远端腹侧尿道缺损的患者将阴茎皮瓣覆盖至阴茎头并与远端尿道板做侧侧吻合，重建尿道外口于阴茎头远端，最后行阴茎头重建（图3H）。游离尿道周围肉膜组织覆盖成形段尿道，阴茎皮肤整形(图3H)，缝合张力大者做阴茎皮肤背侧纵行切口，直至腹侧可无张力关闭皮肤，背侧阴茎皮肤与皮下肉膜缝合固定后凡士林纱布覆盖背侧创面。术中经阴囊低位留置皮片引流，弹力绷带加压包扎。
三术后复查与随访所有患者术后预防性使用抗生素3d，每日切口换药共1周，术后第5d取下弹力绷带及纱布，每日仅消毒处理，切口有感染者可延长纱布包扎（普通胶带固定即可）时间至两周，换药时挤压切口，排出分泌物。术后每日晚9点均予戊酸雌二醇1mg口服，共7d，以减少夜间阴茎勃起次数。术后3周拔除导尿管，拔管1个月后复查尿常规及尿流率，明确有无尿路感染、狭窄复发或尿道瘘。尿流率结果不满意者进一步复查尿道造影及尿道镜。
手术成功的定义为无明显并发症出现，阴茎外观能被患者所接受，排尿通畅，复查Qmax15ml/s。
结果
本组16例手术均顺利完成，手术时间～min，平均.4min。术中测量尿道缺损长度为4～7cm，平均5.4cm；取舌黏膜长度4～7cm,平均5.3cm。术后住院时间3～5d，平均3.8d。
16例术后随访3～30个月，平均18.6个月。14例（87.5%）手术修复成功，Qmax15.6～29.8ml/s，平均22.4ml/s。2例（12.5%）出现尿道皮肤瘘，行瘘修补术治愈，恢复正常排尿。2例术前存在阴茎弯曲患者术中矫正弯曲后见阴茎弯曲明显改善，但术后仍存在一定程度弯曲，因患者自我感觉满意，未进一步处理；其余患者对修复后的阴茎外观均满意，勃起后阴茎无明显弯曲和旋转。所有患者切口愈合良好，阴茎勃起时均无明显疼痛感。1例术中行阴茎背侧皮肤切开患者术后8d见肉芽组织覆盖创面，术后35d新皮肤生长覆盖创面。16例术后取舌黏膜部位均感轻度疼痛，术后2～7d疼痛缓解，术后6～15d无明显痛觉。
讨论
成人尿道下裂的原因主要有：①幼年时未能得到治疗，与患儿家属的经济原因和认识不足等有关；②幼年治疗时患儿尿道局部组织条件不佳，如局部皮肤缺乏、尿道板缺乏等，手术难度较大，导致术后预后不佳；③幼年治疗时术者认识不足、操作不当，如术中血管床破坏、阴茎弯曲未得到矫正等，导致患儿预后不良，尿道瘢痕组织形成［8］;④幼年时治疗成功，但随着生长发育出现远期并发症如尿道瘘、尿道狭窄、阴茎弯曲、尿道憩室等，与尿道海绵体缺乏、重建尿道与尿道床发育不同步、感染、成年后重建尿道毛发生长等有关［9-10］。
成人尿道下裂患者的尿道病变组织来源及血管分布与炎症感染或创伤继发的尿道病变有本质区别［11］。前者常常是尿道狭窄、尿道瘘、尿道憩室等多个并发症共同存在，病变尿道局部纤维化挛缩更加明显，局部组织血供较差，病变长度较长，局部可用材料有限，修复难度更大，许多泌尿外科医生倾向分期修复的方法。Snodgrass和Bush［4］对45例尿道下裂修复术后出现尿道狭窄的患者行第1期手术唇黏膜重建尿道板、第2期手术卷管成形的分期修复方法，第1期手术后10%的患者出现移植物挛缩需要再次移植，第2期手术后38%的患者出现尿道瘘等并发症，无尿道狭窄发生。Talab等［12］报道对尿道下裂修复术后尿道板存在瘢痕挛缩的患者，采用第1期手术颊黏膜替代修复尿道板、第2期手术卷管成形的分期修复方法，第1期手术后移植物挛缩的发生率为13%（3/23），最终成功率为90.4%。分期修复能获得较高的成功率，但两期手术都存在失败风险。文献报道第1期手术移植物挛缩或需要再次手术修复皮瓣的发生率为19%~22%［13-14］。文献报道进行分期手术修复的尿道下裂患者中30%的病例不再行第2期手术，与第1期手术失败或患者经尿道造口排尿通畅而选择放弃有关［15-16］。部分患者需要3次甚至更多次手术才能成功，手术周期较长，医疗资源耗费大，给患者心理和经济方面带来巨大压力。在保证手术成功的前提下，一期手术更容易被患者和临床工作者所接受［2,17］。Djordjevic等［18］采用颊黏膜耦合背侧阴茎皮瓣重建治疗残废型尿道下裂26例，手术一期完成，手术成功率84.6%（22/26）。我们采用一期舌黏膜耦合阴茎腹侧皮瓣修复残废型尿道下裂患者，成功率为87.5%（14/16）。阴茎海绵体白膜血供丰富，口腔黏膜移植后血供可靠，且能支撑相对较厚的口腔黏膜。阴茎皮瓣自带供血系统，且较口腔黏膜薄，更适合重建缺少阴茎海绵体支撑且血供相对较少的腹侧尿道。与Djordjevic等［18］的方法相比，腹侧阴茎皮瓣构建的方法更简单，阴茎皮肤的游离和移位较小，对术者操作熟练程度的要求相对较低，尿道及阴茎皮肤重建时的血供也更可靠。舌黏膜较颊黏膜易于暴露，沿舌腹侧设计和获取纵行黏膜补片更容易。自年Simonato等［19］提出舌黏膜移植替代尿道成形术以来，许多回顾性研究结果已证实舌黏膜修复尿道的手术成功率高、术后并发症发生率低［20-22］。舌黏膜所处湿润的口腔环境与尿道环境类似，组织学上具有厚的黏膜层和薄的黏膜下层，移植于尿道后能保持原有的组织学类型，具备移植修复尿道的组织学条件［23］。虽然舌黏膜取材后供区会出现疼痛、麻木以及发音困难等并发症，但绝大多数症状会在术后1年内消失［22,24］。舌黏膜与颊黏膜均是替代修复尿道的理想移植物，有前瞻性对照研究［25］比较了舌黏膜和颊黏膜用于尿道修复的手术成功率和并发症发生率，发现二者仅有轻微的差别。Abrate等［26］荟萃分析比较了12年来发表的舌黏膜和颊黏膜用于尿道修复的临床研究，发现总体手术成功率无显著差异，但舌黏膜修复尿道总体远期口腔并发症发生率较低。尚需要更多前瞻性对照研究比较二者修复尿道的疗效。
我们总结该术式的经验：①阴茎皮肤脱套利于矫正患者的阴茎弯曲及充分游离、切除纤维化的尿道及周围组织。本组2例术后仍存在一定程度的下弯，这2例患者术中均已充分切除纤维束带并行背侧白膜折叠术，术中见弯曲明显改善，术后仍存在弯曲可能与患者阴茎海绵体腹侧和背侧发育不同步有关。②白膜与尿道间隙的组织瘢痕化，血供差，不利于移植物存活，充分切除至白膜可见出血点为宜，能为移植物提供良好血供。③舌黏膜与阴茎皮瓣侧侧吻合时中间缝合白膜组织，行舌黏膜白膜阴茎皮瓣缝合，为移植物提供血供。④取阴茎皮瓣替代尿道时避开瘢痕纤维化明显的部位，减少切口愈合过程中瘘的发生。保留皮瓣一侧肉膜做血管蒂，减少旋转牵拉，保持移植物走行顺畅。⑤游离腹侧未取皮瓣一侧阴茎皮肤，取一层肉膜覆盖于成形段尿道做防水层以减少瘘的发生。我们的经验是防水层的覆盖能给阴茎皮瓣提供支撑保护作用，并减少伤口愈合过程中尿液外渗及其引起的局部炎症反应。在保证皮肤血供的前提下可充分游离肉膜做防水层，覆盖过程中做到张力适中，无明显牵拉感。针对术后出现尿道皮肤瘘的患者，行尿道瘘修补术时游离瘘口并切除瘘口局部瘢痕组织，行瘘口内口-肉膜-皮肤3层缝合。⑥如因阴茎皮肤组织缺乏难以关闭切口，可将阴茎背侧皮肤纵行切开使腹侧减张以关闭腹侧皮肤切口，切口长度以腹侧能无张力关闭皮肤切口为宜。背侧皮肤固定，凡士林纱布覆盖创面，每日切口换药，消毒但不更换凡士林纱布，待新皮肤覆盖创面凡士林纱布自行脱落。患者术后两周内阴茎背侧切口有明显疼痛感，两周后可逐渐减轻，术后1个月一般无明显痛觉。术后1周左右可见肉芽组织覆盖创面，术后1～2个月可见新皮肤生长覆盖创面。⑦患者可能出现舌黏膜取材部位疼痛、麻木以及发音含糊等并发症，这些常见并发症在术后恢复过程中会逐渐消失，选用舌黏膜是安全可靠的。
综上所述，对于多次手术修复失败后的残废型尿道下裂患者，选用舌黏膜耦合阴茎皮瓣一期修复尿道的方法手术周期短，操作相对容易，手术成功率较高，是一种安全、可靠、有效的手术方式。
参考文献（略）
原创声明
《中华泌尿外科杂志》公众订阅号
本文为《中华泌尿外科杂志》原创文章，版权归中华医学会所有。其他媒体、网站、
推荐文章
热点文章
