概述
目的
输尿管镜碎石术（URS）在治疗输尿管结石甚至肾结石方面越来越受欢迎，具有高效率和微创性。尽管已知该方法安全且并发症发生率低，但URS后发热性尿路感染（UTI）并不罕见。因此，我们旨在分析URS后发热性UTI的危险因素和致病病原体。
材料和方法
在年1月至年6月期间，名患者接受了URS治疗输尿管或肾结石。验证术后发热性尿路感染的发生率和致病病原体，采用Logistic回归分析法分析术后发热性尿路感染的危险因素。
结果
在名患者中，43例患者（14.1％）发生术后发热性尿路感染。其中，19名患者（44.2％）在血液或尿液中培养病原体，24名患者（55.8％）未发现明确的病原体。在确定病原体的患者中，铜绿假单胞菌的发病率最高。多变量分析显示，手术时间（p0.）是URS后发热性UTI的独立危险因素。增加发热性尿路感染风险的手术时间的临界值为70分钟。
结论
总体而言，URS发生后发热UTI的发生率为14.1％，手术时间是该并发症的独立预测因素。考虑到URS后超过83.7％的发热UTI不受氟喹诺酮类药物控制，使用更高水平的抗生素进行治疗可能更为合适，即使在病情不明的病例中也是如此。
介绍
技术为输尿管镜治疗泌尿系结石带来了许多优势，包括降低手术侵入性和高成功率。近来，输尿管镜下碎石术（URS）被广泛使用，不仅用于输尿管结石，还用于肾结石。第一个输尿管软镜手术是在20世纪60年代引入的。随着更小直径，更高灵活性和数字输尿管镜的发展，软性URS已成为管理中小型肾结石的标准程序之一。它显示出高无石成功水平和可接受的并发症发生率。
最近的报道表明，输尿管镜手术的整体并发症发生率为9％~25％。虽然尿路感染（UTIs），输尿管损伤，血尿和术后肾绞痛已被报道为输尿管镜手术的常见并发症，但UTI是最常见的并发症之一。为了预防与手术相关的感染，即使在内窥镜手术中也常规使用预防性抗生素。传统上，氟喹诺酮类药物已被用作URS的预防性抗生素;然而，即使使用预防性抗生素，遵循该程序的发热UTI也不罕见。然而，仅有少数临床研究在URS后研究发热性尿路感染的病原体，并且对术后发热性尿路感染和适当抗生素治疗的总体了解是有限的。因此，本研究旨在分析URS后发热性UTI的特征和危险因素，并寻求最有效的预防和管理方法。
材料和方法
Kyungpook医院的机构审查委员会批准了基于赫尔辛基宣言的研究方案（批准号：KNUH-03-）。在年1月至年6月期间，名接受URS治疗输尿管和/或肾结石的患者被纳入本回顾性研究。进行术前尿培养，术前UTI（脓尿或菌尿）的患者被排除在本研究之外。围手术期临床信息包括：年龄，性别，体重指数，基础疾病（高血压，糖尿病，慢性肾功能衰竭），既往石史（原发或复发），结石特征（结石数量，结石大小，多样性，侧位性，位置）），URS（半刚性/柔性/组合）的方法，术前影像上出现肾积水，术前输尿管支架，术前经皮肾造瘘术和手术时间。所有患者均接受非对比计算机断层扫描以评估结石特征。在多石的情况下，石头尺寸计算为每石的直径之和。
术前1小时预防性给予氟喹诺酮，术后给予口服抗生素5天。URS用半刚性输尿管镜和/或柔性输尿管镜进行。膀胱镜检查后，在透视引导下，在输尿管内垂直推进亲水导丝。在柔性URS的情况下，沿着导丝将输尿管进入鞘插入到近端输尿管。使用-μm钬激光碎石机将石头破碎。手术后，用1.9-Fr镍钛诺石篮除去大块结石，然后留下小碎片（直径小于2mm）进行自然引流。在手术结束时，在所有患者中插入6-Fr双J输尿管支架以减少术后侧腹疼痛。程序成功定义为在URS后2周，根据肾，输尿管和膀胱的简单X射线或超声检查，没有明显的结石或小于2mm的结石。术后发热UTI定义为手术后1周内发热高于38℃并伴有脓尿，其他器官无任何感染迹象。验证术后发热性UTI发病率和致病病原体，并用Logistic回归分析分析危险因素。多变量分析用于确定术后发热性尿路感染的危险因素。使用PASWStatisticsver进行统计分析。18.0软件（IBMCo.，Armonk，NY，USA），p值0.05被认为具有统计学意义。
结果
发热性UTI的总发病率为14.1％（43/例患者）。表1显示了患者的人口统计学特征和结石特征。平均患者年龄为56.9±13.1岁，平均结石大小为10.0±4.1mm。在名患者中，名患者（68.1％）是男性，97名患者（31.9％）是女性。基础疾病包括高血压（42.8％），糖尿病（23.7％）和慢性肾病（5.3％）。平均体重指数为25.1±3.8kg/m2。共有48例患者（15.8％）有结石手术史，例患者（48.7％）有术前肾积水。3名患者（1.0％）有术前输尿管支架，55名患者（18.1％）进行了经皮肾造瘘术。平均手术时间为67.1±27.9分钟。
表2显示了发热性UTI组和非发热性UTI组之间的临床信息的比较。单变量分析显示发热UTI和非发热UTI组的结石大小（p=0.）和手术时间（p0.）有显着差异，而患者的年龄，性别，体重指数，基础疾病，存在肾盂积水，多发结石，既往石磨手术史，术前输尿管支架或经皮肾造瘘术的存在，以及结石的位置在两组之间无显着差异。在这项研究中，名患者接受了URS，名患者接受了逆行肾内手术（RIRS），53名患者接受了RRSS的URS。根据手术方式检测术后UTI发生率无差异（p=0.）。在多变量逻辑模型中，仅手术时间与术后发热性UTI独立相关（优势比，1.;95％置信区间，1.-1.;p0.）。受试者的操作曲线分析显示，可以预测URS后发热性UTI高风险的手术时间的临界值为70分钟（敏感性：58.1％，特异性：61.7％）。
在43名发热性UTI患者中，19名患者（44.2％）在血液或尿液中培养真正的病原体，24名患者（55.8％）未培养确定的病原体。铜绿假单胞菌最常见于11例患者（25.6％），1例患者（2.3％）培养大肠埃希菌，表皮葡萄球菌，表皮葡萄球菌，奇异变形杆菌，粪肠球菌，阴沟肠杆菌，无丙酸杆菌和无色木糖杆菌（Achromobacterxylosoxidans）。
图1显示了施用抗生素的算法。在所有43名患有发热性UTI的患者中，最初给予氟喹诺酮直至培养病原体。在他们的血液和/或尿液培养物中鉴定出触发病原体的19名患者中，7名患者中的抗生素被改为哌拉西林/他唑巴坦，5名患者中为第3代头孢菌素，6名患者中为碳青霉烯，而1名患者仍为氟喹诺酮类药物。在血液和/或尿液培养中未确定致病病原体的24名患者中，11名患者使用哌拉西林/他唑巴坦治疗，7名患者接受第3代头孢菌素治疗，6名患者维持氟喹诺酮类药物治疗。适当的抗生素给药后，所有患者的病情都有所改善。
讨论
预防性抗生素通常用于预防用于常规诊断和治疗目的的泌尿学程序中的感染。已经进行了许多研究来研究预防性抗生素在URS中的应用，并且已经证明它们的使用可以减少术后发热和UTI的发生。根据欧洲泌尿学协会指南，氟喹诺酮类药物被推荐用于诊断性输尿管镜检查和URS的预防性抗生素。美国泌尿协会最佳实践指南也建议所有接受URS治疗的患者应接受预防性氟喹诺酮类药物或甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲恶唑。Knopf等人进行了一项随机研究，比较URS中单剂量口服左氧氟沙星（mg）与无预防性抗生素。他们的主要测量是菌尿，其发病率分别为1.8％和12.5％，预防性抗生素组的发病率显着降低。
在我们的研究中，预防性抗生素是氟喹诺酮类药物。然而，尽管如此，URS后的术后发热UTI并不罕见，在Kyungpook医院的14.1％患者中发生。Mitsuzuka等分析了年至年期间接受URS治疗肾和/或输尿管结石的例患者，并报告18.3％的患者发生了发热性尿路感染。他们包括患有术前脓尿的患者，这可能是发热性尿路感染发生率较高的原因。该研究表明，术前脓尿是发热性尿路感染的危险因素。索恩等人分析了例接受输尿管镜检查或URS检查的患者，并报告3.8％的患者有感染性并发症。本研究显示，与我们的研究相比，发热性尿路感染的发生率较低，这可能与纳入诊断性输尿管镜相关，输尿管镜检查的感染并发症风险低于碎石术。我们的研究表明，43名患有术后发热性尿路感染的患者中只有19名发现了触发病原体，这意味着许多患者没有菌血症或菌尿。医院内UTI的大多数致病病原体是大肠杆菌，肠杆菌属和铜绿假单胞菌，因此氟喹诺酮经验性地作为初始抗生素给药，直至鉴定出病原体。如果通过血液或尿液培养鉴定出病原体并且显示出抗菌药物敏感性的结果，则确定下一个治疗方案并不困难。
根据抗生素治疗社区获得性尿路感染的临床实践指南，大肠杆菌是韩国UTI中最常见的致病细菌。在韩国，氟喹诺酮类药物主要被推荐为UTI的主要抗生素。然而，由于韩国UTI致病细菌对氟喹诺酮类的耐药性高于美国和欧洲报道的耐氟喹诺酮类，因此氟喹诺酮治疗的失败率很高。6年，首尔从大肠杆菌到环丙沙星的抗生素耐药率为24.6％，庆尚省为40.0％，京畿道为14.7％，忠清市为32.1％。因此，经验性抗生素的选择应基于来自不同时期和地区的数据。然而，在韩国诱导UTI的大肠杆菌对环丙沙星，氨苄青霉素/舒巴坦和庆大霉素具有高度耐药性。因此，对于伴有败血症或复发性UTI的UTI，推荐使用哌拉西林/他唑巴坦，第三代或第四代头孢菌素，阿米卡星和碳青霉烯作为优先考虑。一些专家建议在怀疑为败血症或医疗相关感染的严重感染的早期阶段使用抗假单胞菌抗生素。在开始使用广谱抗生素进行早期经验性治疗后，应根据获得的培养结果重新调整治疗。在这些患者中，我们逐渐加强了抗生素治疗方案。如果使用氟喹诺酮类药物对感染进行良好控制并且未发现明确的病原体，则患者接受静脉注射氟喹诺酮类药物，直至很少见到脓尿，并将炎症性血清标志物（如白细胞增多和C-反应蛋白水平升高）归一化。然而，如果这些患者表现出持续发热和不受控制的UTI症状，我们将抗生素改为第3代头孢菌素。然后，如果UTI得到控制，患者就会接受这些抗生素治疗;然而，如果UTI的症状在2或3天内没有改善，则将抗生素改为哌拉西林/他唑巴坦。
在这项研究中，发热性UTI最常见的致病病原体是铜绿假单胞菌，其在11名患者（25.6％）中被鉴定。这表明，在术后发热性尿路感染的情况下，尽管使用了预防性抗生素，如氟喹诺酮类药物，但仍应考虑假单胞菌感染的可能性。目前，医院中氟喹诺酮耐药铜绿假单胞菌的发病率正在增加。因此，如果术后发热性尿路感染在预防性抗生素治疗方案中没有得到很好的控制，那么即使在报告培养结果和抗菌药物敏感性之前，也应考虑早期加用抗生素。
一些研究评估了URS后发热性UTI的危险因素。Mitsuzuka等证明术前脓尿和肾盂肾炎是术后发热性尿路感染的重要危险因素。索恩等人报道，菌尿和既往导尿是发热并发症的最强危险因素。Grabe等人表明，菌尿，术前输尿管支架和经皮肾造口术是发热并发症的危险因素。以前的脓尿被排除在外，术前输尿管支架术在我们的研究中并不常见。尽管由于先前的肾盂肾炎，我们的研究中包括了经皮肾造口术的病例，但所有病例在手术前都进行了UTI治疗。
本研究中名男性患者中有33名患有发热性尿路感染。对所有男性患者进行术前直肠指检，并且任何患者均未怀疑急性前列腺炎。此外，所有33名患有发热性UTI的患者在手术后都没有与前列腺炎相关的下尿路症状。
我们的研究显示，手术时间是术后发热性尿路感染的唯一危险因素。我们观察到长时间的操作需要大量灌溉，这可能是UTI发病率高的原因之一，尽管我们没有测量灌溉液的体积。之前报告的灌溉流量和灌溉量是URS后UTI的独立危险因素。肾盂中的高压和含有细菌或毒素的冲洗液的回流全身吸收已被证实有助于URS后发热性尿路感染的发生。如果结石尺寸较大，手术时间可能较长，但在我们的研究中，结石尺寸与发热性尿路感染的发生率无显着相关性。我们还假设石头的成分（硬度）而不是它们的大小可能会导致更长的手术时间。
这项研究有一些局限性。首先，这是一项样本量较小的回顾性研究。其次，由于我们的研究所是一医院，本研究中的一些患者病情复杂，如大块或受累的结石和合并状态，这可能会增加术后尿路感染的风险。第三，我们没有分析灌注压力或体积作为术后发热性尿路感染的潜在危险因素的影响，因为在我们的研究中未测量灌注流速和肾盂压力，因为在URS和RIRS期间使用手动灌溉进行测量灌溉流量压力不可能。这是本研究的主要局限之一。然而，在研究期间，我们使用了具有宽直径（12/14-Fr）的输尿管通路护套用于RIRS以努力降低灌溉流动压力。另外，在该研究中不常规进行结石分析，因为在许多情况下仅进行了无石块回收的除尘。在进行结石分析的病例中，尿酸结石是最常见的。最后，这项研究是在一个中心进行的，由于每个中心的病原体对抗生素的抵抗力可能不同，因此需要进一步开展基于多中心的研究。
结论
尽管有足够的预防性抗生素，但在我们机构中14.1％的患者发生URS术后发热性UTI。虽然并非所有致病病原体都被鉴定出来，但铜绿假单胞菌是最常报告的病原体，其在一半以上的发热性尿路感染患者中被分离出来。此外，大多数鉴定的微生物对氟喹诺酮类具有抗性，氟喹诺酮类通常用作预防性抗生素。因此，当使用预防性抗生素对术后UTI进行良好控制时，即使在确认病原体之前，也应考虑使用更有效的抗生素。此外，为了防止术后UTI，有必要尝试减少手术时间。
石方--转译赞赏
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