局部复发直肠癌的外科综合治疗策略
王自强，毕亮，邓祥兵.局部复发直肠癌的外科综合治疗策略.中国普外基础与临床杂志，，24（11）：-.
导读
尽管直肠癌全系膜切除术（TME）及术前新辅助放化疗的应用显著改善了直肠癌的预后，但仍有5%~10%的患者出现局部复发，且多伴有严重的局部症状，未经治疗者预后极差。力争手术R0切除是提高患者生存率、局部控制率及改善生活质量的最重要措施。采用高分辨MRI、CT、PET-CT等措施准确评估患者的分期、分型及手术可切除性，采用多学科综合治疗讨论制定合理的治疗策略，积极采用新辅助放化疗及术中放疗，外科多学科团队积极施行包括联合脏器、骶骨及髂血管在内的扩大手术，采用合理的盆腔重建方式，能有效提高R0切除率，减少不必要的姑息或探查性手术，有效控制外科手术风险，提高患者的长期疗效及改善生活质量。本文主要总结了局部复发直肠癌的外科综合治疗策略，包括围手术期评估与手术禁忌证、新辅助及辅助治疗，以及手术方式的选择（文章具体内容见作者简介后）。
作者简介
王自强教授王自强，医院胃肠外科副主任，主任医师，博士生导师。年毕业于第三军医大学，毕业后就职于第三医院，年9月就职于医院。主要从事结直肠外科、贲门胃底癌以及微创外科临床工作和科研工作。擅长腹腔镜结直肠癌根治及扩大根治术，低位直肠癌的保肛手术治疗、食管胃交界癌（贲门癌）根治及扩大根治术。提出了前列腺血管分支供应直肠及与Denovilliers筋膜分层结构关系的解剖新观点，提出了腹腔镜往复式右半结肠癌D3根治术及手辅助腹腔镜完全预断血流的右半结肠D3根治术，在国内较早开展直肠癌选择性侧方淋巴结清扫术，在国内国际多次会议大会发言及手术演示，在国内较早开展了胸腹腔镜联合食管癌根治术，腹腔镜全结直肠切除加IPAA术、腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫术、腹腔镜胃镜联合微创治疗等新技术。自年，作为召集人开展结直肠癌MDT综合治疗讨论，MDT团队被卫生部授予结直肠癌MDT治疗模式的第一批五家示范单位之一。参与卫生部《结直肠癌诊疗规范版》起草与制定工作。牵头开展了多中心及单中心的RCT研究5项。科研方面，承担过国家自然基金两项，省科技厅支撑计划3项，发表论文76篇，其中在国际知名SCI期刊发表论文38篇。参编专著5部，主编卫生部CAI课件1部，副主编消化系统整合教材1部。出版“中国当代医学名家经典手术”两部：《腹腔镜低位直肠癌根治术并侧方淋巴结清扫术》及《腹腔镜乙状结肠癌根治术》（人民军医出版社）。曾获“中华医学会外科分会青年医生技能大赛”全国一等奖，获军队医疗成果一等将1项（第三），省部级科技进步二等奖1项，省部级科技进步三等奖2项，多次获得”四川大学优秀课堂教学奖“等。年被评为推荐申报四川省学术和技术带头人后备人选。
局部复发直肠癌的外科综合治疗策略
王自强，毕亮，邓祥兵
随着直肠癌全系膜切除术（TME）及术前新辅助放化疗的应用，直肠癌术后的局部复发率呈现显著下降趋势。文献[1]显示，直肠癌的局部复发率由既往的20%～30%下降至5%～10%。局部复发直肠癌（locallyrecurrentrectalcancer，LRRC）患者若未经治疗，常导致难治性骶尾部及下肢疼痛、肿瘤破溃感染、便血、排尿/排便困难等严重症状，其中位生存期仅3～8个月[2]。单纯放疗和（或）联合化疗可暂时缓解患者的局部伴随症状，中位生存期可延长至12～15个月，但接受单纯内科治疗患者的长远生活质量必然持续恶化，5年生存率仅为5%左右[3]。复发病灶的R0完整切除是患者获得长期生存及持续改善生活质量的唯一希望，但由于初次手术后的解剖结构改变、盆腔严重粘连和肿瘤侵犯周围脏器，以及放化疗等带来的组织明显水肿及纤维化为再次手术带来了严峻挑战，其中全盆腔脏器切除手术的并发症及死亡率可分别高达37%～%及0～25%[4]。为争取复发病灶的R0完整切除，就要全面、准确评估患者的分期、分型及手术可切除性，在此基础上经多学科综合讨论制定出合理的治疗策略。
1LRRC的模式与分型
大多数LRRC在手术后3年以内发生，复发性直肠癌具有高度异质性，从单纯吻合口复发到多器官及骶尾骨受侵犯，不同类型的LRRC差异较大。既往复发直肠癌多位于吻合口及直肠手术野，50%以上的患者盆腔为第一复发部位，而远处转移出现在局部复发后的6～10个月[5-6]。但随着TME手术、新辅助放疗及新辅助放化疗的广泛应用，直肠癌的局部复发模式及预后发生了一些变化，63%～74%的LRRC患者同时伴有远处转移，骶前复发和侧方复发取代吻合口周围复发成为最主要的局部复发方式，手术难度明显增大，R0切除率也较既往下降，预后相对更差[7]。对于行括约肌间切除及超低位保肛术式的患者，吻合口周围复发仍然是主要形式[5]。传统腹会阴联合切除术因有较高的环周切缘阳性率〔平均环周切缘阳性率为14.6%（0～47.6%）〕[8]，局部复发率明显高于低位前切除手术（15%比10%）[9]。近年提出的肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）可提高直肠侧方及后方的环周切缘安全距离，有望改善患者的预后，但位于前壁的低位直肠癌仍是局部复发的高危因素，ELAPE并不能有效降低前壁肿瘤的复发率。Frasson等[10]提出，采用部分前列腺切除可有效降低环周切缘阳性率（15%比5%），该术式可望改善高危局部复发的前壁直肠癌的预后，其长期疗效有待进一步证实。
关于LRRC的分型目前并未形成统一，多种分型方法被提出，分别对复发直肠癌的手术指征、手术方式选择以及预后判断具有不同的指导意义。
美国Mayo的分型方法[11]考量了患者疼痛状况及肿瘤侵犯范围两个主要因素。根据患者有无症状分为：S0，无症状；S1，非疼痛症状；S2，显著疼痛。根据肿瘤固定于骨盆的前方器官及后、左和右盆壁的情况分为：F0，无侵犯；F1，侵犯1个方位；F2，侵犯2个方位；F3，侵犯3个及以上方位。Mayo的分型方法具有显著的预后意义，显著疼痛患者（S2）的5年生存率较S0（17.6%比28.4%，P=0.）及S1患者（17.6%比39.4%，P0.）显著下降，且F3患者的5年生存率为0，无盆壁侵犯或单部位盆壁侵犯者的预后显著优于多部位受侵犯者（P=0.）[12]。3个以上部位受累的患者原则上应列为手术禁忌。
多个报道单纯按照癌累及部位对复发直肠癌进行了分型。美国纪念斯隆凯特林癌症中心（MSKCC）[13]将复发直肠癌按方位分为：轴位（吻合口及会阴伤口）、前方型（器官受侵犯）、后方型及侧方型，认为轴位及前方型获得R0切除的概率明显高于侧方型及后方型，侧方受累时的R0切除率较侧方未受累者显著下降（36%比65%，P=0.），但该分型方法并未被证明有显著的预后意义，同时与Mayo的分型方法相比也不能反映肿瘤的受累范围。Park等[14]将复发直肠癌分为中心型、前方型、后方型、侧方型及会阴型，其中中央型的R0切除率高达60.9%，而其他各型则均不足15%；R0切除后患者的5年生存率达35.1%，而姑息性切除组无患者5年生存。中国结直肠癌诊疗规范（）[15]对复发直肠癌的分型即借鉴了Park的分型方法。英国Boyle等[16]将复发直肠癌分为中央型、骶骨型、侧方型及复合型。这些单独依据受累部位的分型方法均提示中央型复发（轴位、前方型）有较高的R0切除率及较好的预后，但总的来说缺乏对肿瘤浸润范围和严重程度的
