美元，能买多少年的健康寿命？
如果效果差别这么大，为什么还会被忽略？
结语
谁能拒绝一只狗狗？毛茸茸的脑袋、憨厚的深情、卖萌的大舌头、深邃的眼睛，这本身就足以让人卸下防备、爱心爆棚。再配上感人的文字，告诉你失去视力的痛苦（“眼睛是认识世界的窗，可是有一群这样的人，他们的窗被蒙上了纱”）以及问题的普遍性（“中国约有万的视力残疾人”），而这一只只活泼的小家伙是盲人通往正常生活的重要伙伴，不知道你会不会为之感动、有一种捐钱的冲动？捐狗狗、献爱心，多么美好。图一：腾讯公益上的某导盲犬组织[1]直到我们开始考虑训练导盲犬的成本。一只具备上岗资格的导盲犬平均需要接受1.5-2年的训练，成本约25万元人民币，且过程中有近90%的淘汰率，最多服役8-10年。[2]相比较而言，作为第一致盲疾病的白内障却能通过手术让盲人复明，每台手术费用约为元。[3]考虑到医保可以覆盖一部分手术费用，实际仅需要个人承担约元，也就是说，资助一只仅能帮助一位盲人的导盲犬所需要的25万元，却可以帮助位白内障患者重见光明。导盲犬和白内障手术同样都是公益组织资助的标的，如果效率差别数百倍，你会怎么选择呢？古话说“勿以善小而不为”，我们不应觉得做的贡献微薄而不去行善。既然力所能及，能帮一点应该帮一点。但这样的想法往往限制了大众、甚至是从业者对公益的认知。当面对导盲犬vs白内障手术时，仍然采取“毋以善小而不为”的态度、选择捐赠导盲犬，意味着忽略数百个白内障患者，让他们继续等待复明的一天。人人平等，得到导盲犬那1个盲人的利益不应高于其他个因白内障而致盲的人的利益。捐导盲犬当然也是行善、助人，是好事，但当高昂的机会成本存在，或许我们应该三思而行。导盲犬vs白内障只是公益效率差异的一个缩影，现实远不止于此。美元，能买多少年的健康寿命？图二：卫生干预措施的成本效益对比[4]这是一张来自世界银行的卫生干预措施的对比图，从左到右地排序了包括各种手术、疫苗、药物等个卫生干预措施的成本效益。[5]卫生经济学家会用“伤残调整生命年”（DALY）衡量一个疾病的健康影响。疾病有的致死、有的致残，不能仅用寿命损失来衡量影响。因此DALY不仅包括寿命损失，也有对于残障的换算。举个例子，如果一个疾病会缩短寿命10年、造成5年的耳聋，那DALY就是10+5x33.3%=11.。有效的干预措施能以低成本避免DALY发生。上图衡量成本效益的方式是DALY/美元，DALY/美元越高，干预措施能避免的伤残越高。为了表达方便，下文会用“提升健康寿命”来表示“避免DALY”。在图二中，高数值扎堆分布在右侧尾部，这种形态在统计学里叫做“肥尾”（fat-tail）。同样是花费美元，排名最后的手段（手术治疗卡波西肉瘤）能提升0.02年的健康寿命，而排名第一的手段（用阿苯达唑治疗寄生蠕虫）能够提升超过年的健康寿命，是前者的1倍。样本中位数是5。这意味着，如果我们能将资源（比如慈善捐款）从排名最后转到排名第一的干预措施，可以多实现1倍的健康寿命；即使是从中位数转到排名第一，也可以多实现60倍的健康寿命。如果将资源平均分配在这个干预措施上，前20%的项目将产生大约80%的效果。牛津大学哲学家TobyOrd因此得出结论：“在全球健康领域，我们有责任资助最有效的干预措施。”[6]类似的差距不仅存在于卫生领域。牛津大学的教授WillMacAskill比较了四种常见的教育项目，调查这些项目每美元所能产生的额外上学时间。[7]其中，为女生提供现金的方式可以增加0.2年，基于成绩的奖学金的方式可以增加3年，发放免费校服可以增加7年。可见，只是把发现金改成发校服，就可以增加35倍的上学时间！然而同样的资源如果用来为儿童除虫，则可增加年的上学时间，是发校服的20倍、发奖学金的46倍、发放现金的倍。图三：四种教育干预措施在上学时间的对比[8]要特别说的一点是，上面两幅图中所有的干预措施已被验证“有效”，他们经历了严格的随机控制实验（RCT）并在增加寿命或上学时间维度上有积极的效果。平常我们在选择捐赠时，有数不清的筹款项目是无效甚至有害的，效果可能还不如图中排名靠后的项目。因此相比于市面上常见的捐赠机会，最好的干预措施的相对意义不止是1倍的效果加成。影响一个公益项目是否有效的因素很多，干预手段只是其中之一。但干预效果的千差万别让公益项目从发起之初就站在极为不同的起点之上。我们不得不反思评判公益项目时的预设，不能仅仅关心项目是否“有效”，而是项目是否“足够有效”、“最有效”。如果我们跳出卫生、教育，看看国际上不同国家在不同领域所做的措施，有效性的情况又如何呢？来自CoalitionforEvidence-BasedPolicy的DavidAnderson在年时曾说“在经历了严格评估的项目里，有75%的项目都表现出了弱效果、无显著效果和负面效果”。[9]阿诺德基金会（ArnoldFoundation）在年比较了各领域内的RCT评估结果后发现：-教育领域：在教育科学协会（InstituteofEducationSciences）年以后进行的90个RCT中，近90%的项目有弱效果或无积极效果；-就业/培训领域：在美国劳工部年以后组织的RCT中，75%的项目有弱效果或无积极效果；-医疗领域：50-80%的项目即使过了二期临床试验，仍然无法通过三期临床的要求；-商业领域：在谷歌和微软进行的1.3万个产品和战略RCT中，80-90%无显著效果。[10]EvaVivalt是AidGrade的创始人，专注于扫描国际发展领域干预措施的有效性证据，她也有类似的发现。在她的分析里，60-70%的RCT结果是无效的，而只有1-2%的项目会进入RCT评估阶段。[11]通常，研究者会倾向于选择最有希望、有效的项目做评估，也就是说，那些未接受评估的项目的有效性水平很可能更令人堪忧。可见，真正具备有效性的项目是极少数的，并不是我们通常想的“大多数”。这让人想起“马太效应”。经济学家和社会学家经常用马太效应来描述社会的两极分化，强者恒强、弱者恒弱。这种现象在商场上十分常见，腾讯、阿里等大公司的体量是小公司的千倍、万倍。在公益中，提起马太效应人们往往更强调一些知名项目占据了大量的公益资源，导致草根项目筹款困难。但我们认为，公益行业的问题不是资源过度集中，而是过度集中在了错的地方。在中国我们很容易看到社会关系、资方的个人喜好、感人营销等非理性因素对公益资源的聚集产生显著影响，形成了公益行业的江湖文化，最终表现为马太效应式的格局，这让中国公益的有效性一直饱受质疑。公益行业需要解决社会问题、促进生命福祉，最合理的方式就是让资源配置在最有效的项目上。“肥尾”背后反映的是公益有效性的分布不均，最高效的手段和平均值不在一个量级。说明了公益行业整体有效性的提升空间很大。而许多人恰恰忽略了这一点。因此，如果我们能准确识别手段的有效性、将资源转向更高效的方向，就可以让公益行为可以产生成倍递增的效果。要想做好公益、发现最好的行善机会，或许第一步不是去做，而是去想、去发现、去看到。公益应该始于热心、终于影响，而非始于热心、终于热心。如果效果差别这么大，为什么还会被忽略？影响捐赠决策的因素有很多，比如捐赠人个人的兴趣、朴素的利ta情感、周边人的影响等等，“有效性”只是其中之一。公益捐赠在国内还是个新兴的公共活动，仍在起步阶段，行业基础设施建设不足、共识少，关于项目“有效性”的信息匮乏，这导致很多捐赠人没有了解到不同的公益项目之间有如此大的效果差异。不过，有时哪怕了解到倍、倍、0倍的效果差异，捐赠人还是无法被打动。心理学有个现象叫“规模迟钝”（scopeinsensitivity），意思是说人们对于特定群体的推荐文章
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