来源：LindaDBradley.Overviewofhysteroscopy.Uptodate,-01-26
翻译：张巧,主任医师(医院妇产科)
操作本章将总结宫腔镜操作的一般原则。具体的手术操作将单独详细讨论。
无需放置Foley尿管，除非需要严密监测尿排出量，如操作时间长、过量液体吸收或患者需要利尿。
虽然不是必须使用视频监视器，但其在整个操作过程中都对手术医生、培训生、消毒人员以及护理人员都大有助益。
01所有宫腔镜操作的初始步骤都与其他经宫颈操作的相同：患者取截石位、放置窥器以及按需使用宫颈钳或机械扩张。宫口扩张不应超过宫腔镜的大小，否则可能导致膨宫介质泄漏。
宫腔镜难以进入时，放置一个可取出的填塞器(放在鞘内的棒)特别有助于将鞘插入子宫腔。但一般应在直视下引导宫腔镜穿过子宫颈管进入子宫腔。
宫腔镜插入后，取出窥器有利于操作；双瓣窥器(从一侧打开)可满足这一要求。在内窥镜直视下从宫颈口插入宫腔镜，然后取出窥器。
某些专家主张用阴道镜技术代替传统的初始进入方法，尤其是诊断性操作，以免使用窥器或宫颈钳。
阴道镜技术—阴道镜技术(或称“无接触”技术)无需使用窥器或宫颈钳，也无需麻醉[49]。子宫颈狭窄的女性不适合该法。一项纳入6项随机试验的meta分析发现，与传统方法相比，使用阴道镜技术可显著减轻操作疼痛[52]。两种方法均很少失败。部分相关随机试验发现，阴道镜技术的手术时间更短[53-56]。
使用阴道镜技术时，患者取截石位，进行骨盆双合诊。用生理盐水或聚维碘酮准备阴道口[57]。在不使用窥器的情况下，直接将硬性或半硬性的细径(4mm)宫腔镜插入阴道口。在mmHg的压力下灌注生理盐水[58]。需要的话可可手动闭合小阴唇，以保留膨宫介质。直视宫颈，并引导宫腔镜经子宫颈管插入子宫腔。
02插入宫腔镜时很容易检查宫颈内膜的情况。需要进一步评估病变时将宫腔镜退回到病变部位进行观察即可。
03宫腔镜进入到子宫内膜腔后即可扩张子宫腔。随后检查整个子宫腔，包括输卵管口和所有病变。拍照存档并与患者交流通常有所裨益。
无论使用气体介质还是液体介质，首次膨宫后都应放出介质使子宫内膜腔缩小。这样就能阻止“阴性宫腔镜视图”，即病变被膨宫压力压扁，使其难以发现。
宫腔镜检查通常会漏诊1%-3%的良性或恶性子宫内膜病变[59]。为免漏诊子宫病变，对于子宫内膜弥漫性病变或持续出血但宫腔镜未见异常的患者，应进行子宫内膜取样(宫腔镜活检或盲刮取样)。
有局部病变的女性应在宫腔镜引导下清除病变。
04进行手术宫腔镜操作时，最重要的因素之一是保持清晰的手术野。使用液体介质时，采用持续灌流宫腔镜和液体泵来完成这一目标最为安全。关于膨宫介质的选择和管理将单独进行全面讨论。
05血管迷走性晕厥(也称神经心源性晕厥)通常伴有包括头晕、恶心、心动过缓、苍白或出汗等前驱症状，但不是所有患者都有前驱症状。发生这些症状时，可以采取的措施包括：停止操作，将患者置于仰卧位并将腿抬高或者将患者置于头低脚高仰卧位，同时实施静脉输液。有些患者可能需要阿托品(每5分钟静脉注射0.5-1.0mg，总量不超过3.0mg或0.04mg/kg)或“嗅盐”(即芳香氨醑)。
手术难点宫腔镜操作失败的原因很多。如上所述，在门诊实施、疼痛、子宫颈狭窄和成像不佳都是最常导致操作终止的原因。此外，复杂的手术宫腔镜操作可能会因为液体吸收过多或子宫穿孔(导致子宫不能充分膨胀)而停止。在一项有关26,多例操作的系统评价中，总体失败率为3.6%，其在门诊和住院患者以及绝经前和绝经后女性中相近[60]。
01操作前使用米索前列醇促宫颈成熟以及使用细径器械可降低子宫颈狭窄所致操作失败的发生率。对于子宫颈狭窄的绝经后女性，可在操作前进行2-4周或更长时间的雌激素阴道内给药，以便软化宫颈，从而促进米索前列醇的作用，但是这种方法的效果尚未得到证实。
宫口扩张困难时，软性宫腔镜可能比硬性扩张器或子宫探子更容易地通过。而且，直视有助于引导宫腔镜穿过子宫颈管。
据报道，这些措施均失败时，向宫颈管注射稀释的加压素(每80mL生理盐水加入4U)有助于宫口扩张[61]。虽然一般耐受良好，但加压素注射必须小心谨慎(在每次注射前都应回抽并确定注射器内没有血液)，因为加压素的血管内注射或吸收引起过非常严重的高血压、心动过缓以及术中死亡[62]。
不能轻松插入小型扩张器时，可在超声引导下进行宫腔镜操作，以确认扩张器是从正确的通道进入子宫内膜腔，并确保无假通道形成。
02子宫极度后倾或前倾可能是先天性表现，也可能是由盆腔粘连引起。这种子宫位置异常可能会使宫腔镜进入子宫的能力受限。宫颈钳牵拉宫颈前唇通常可以拉直子宫轴。也可使用软性宫腔镜。值得注意的是，子宫位置异常可能会增加子宫穿孔的风险。
当子宫严重成角时，必须看到输卵管口才能确定评估了整个子宫腔。
03一般来说，子宫颈扩张后就很容易灌注膨宫介质。发生膨宫困难可能是因为子宫腔内存在梗阻，如粘连、恶性肿瘤。
04出血可以直接影响视野，而使用二氧化碳膨宫时，出血可能会通过形成气泡而影响视野。可通过换用液体介质来清除气泡。
使用液体膨宫介质时，可通过持续灌流宫腔镜来灌洗子宫内膜腔。不能进行灌洗时，可扩张宫口并刮宫以清除子宫内膜碎片及血块。随后即可成功使用连续灌流宫腔镜复行宫腔镜操作。
术后管理多数患者都会在术后出现绞痛或少量出血以及些许阴道不适感。二氧化碳膨宫可导致牵涉性肩痛，但通常在15分钟内消失[63]。如果有必要的话，对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药通常就足以控制术后疼痛。
患者可在24小时内恢复大部分正常活动，且应该遵循标准的妇科术后指导。
我们在术后2周时对患者进行随访，以评估有无进一步的并发症并评价病理结果。
并发症宫腔镜操作很少导致并发症，但有些并发症可能会危及生命[21]。
?一项纳入92个中心里21,多例手术宫腔镜操作的多中心研究报道，并发症发生率为0.22%[64]。最常见的并发症为子宫穿孔(0.12%)，其次是液体过剩(0.06%)、术中出血(0.03%)、膀胱或肠道损伤(0.02%)以及子宫内膜炎(0.01%)。
?另一项多中心研究从诊断性宫腔镜操作和手术性宫腔镜操作中获得了数据[65]。该研究纳入了82家医院的13,例操作，总体并发症发生率为0.28%。诊断性宫腔镜操作的并发症发生率显著低于手术性宫腔镜操作(0.13%vs0.95%)。
两种宫腔镜操作最常见的并发症都是子宫穿孔(诊断性0.13%；手术性0.76%)；33例子宫穿孔中有18例在进入子宫腔的时候发生，原因包括子宫探子检测子宫大小、宫口扩张问题、宫腔镜穿孔。液体过剩只在手术宫腔镜操作中发生(0.02%)。并发症发生率最高的手术操作是宫腔粘连松解术(4.5%)；其余所有操作的并发症发生率均低于1%。
?一项系统评价纳入了26,多例接受诊断性宫腔镜操作的女性，其中仅有29%的研究(总计例操作)报道了并发症发生率[60]。这些操作中仅发生了8例并发症：4例子宫穿孔、1例盆腔感染、1例膀胱穿孔以及2例内科并发症。
子宫穿孔01子宫穿孔是宫腔镜操作最常见的并发症。多数研究表明，0.8%-1.6%的宫腔镜手术操作会并发确诊的子宫穿孔[64-68]。诊断性宫腔镜操作时的子宫穿孔率较低，如在一项包含13,例宫腔镜操作的病例系列研究中，诊断性宫腔镜操作和手术宫腔镜操作的子宫穿孔率分别为0.1%和1.0%[65]。
子宫穿孔可在机械性宫口扩张时或宫腔镜插入时发生。可让医生意识到子宫穿孔的情况包括：手术器械的进入深度超过子宫底深度、视野突然消失、子宫底处可看到网膜、肠道或腹膜结构或液体充盈不足突增。
发生子宫穿孔时应从子宫中取出所有器械，并评估患者的血流动力学状态。
泌尿道或肠道损伤02肠道或膀胱损伤罕见，但可能伴发于子宫穿孔或由使用电流导致。。
宫颈裂伤03操作中可发生宫颈裂伤，尤其是子宫颈狭窄的女性。较大的或正在出血的撕裂伤都需要缝合。
液体吸收过量04与膨宫介质有关的并发症随患者群体和所用介质而异。
栓塞05任何宫腔镜操作均可发生栓塞(空气或二氧化碳)，且栓塞可导致心血管衰竭。
出血06术中出血的可能来源包括手术部位、子宫穿孔以及宫颈裂伤。
在术中识别的宫颈裂伤出血可使用手术器械或缝合加以控制。
在不怀疑子宫穿孔的情况下，大多数子宫腔内特定部位的出血都可用电外科器械加以控制。弥漫性出血的女性应该进行凝血病评估。
如果凝血试验正常但弥漫性出血持续存在，则可将一根Foley导管置入宫腔内，并注入15-30mL的水来膨胀球囊。一项有关例电切镜操作的病例系列研究显示，4例(1.9%)女性发生了术后子宫出血，并成功地通过该操作治疗[69]。在不怀疑子宫穿孔的情况下，术后子宫出血也可采用这种方法治疗。
电外科损伤07射频或激光能量产生的热效应可损伤子宫腔、肠道、膀胱以及盆腔大血管[9]。尤其是，有报道称，绝育术时使用宫腔镜电凝输卵管宫角部有显著的肠道损伤风险[70]。在输卵管口进行电凝时必须小心谨慎。
电器械启动后，始终保持电器械处在移动状态可以最大程度地降低热损伤风险，因为电器械在电凝中处于运动状态时，子宫浆膜表面的温度就不会明显升高[71]。阴道热损伤的原因可能包括：宫颈过度扩张，或外鞘进入宫颈外口不足2cm时就给设备通电[72]。电极绝缘缺陷也可导致热损伤。
脓毒症通常是由未被发现的肠道热损伤造成；未被发现的膀胱损伤可导致成瘘或尿性腹水。此类并发症需要请结直肠外科医生、泌尿科医生或感染病专家会诊。
感染08手术宫腔镜操作后的感染风险较低。据纳入至少2例操作的多项研究报道，术后子宫内膜炎的发生率为0.1%-0.9%，术后泌尿道感染的发生率为0.6%[64,65,73]。
总结与推荐?宫腔镜是一种配有摄像头的内窥镜，其用于评估或治疗子宫内膜腔、输卵管口或子宫颈管的病变。
?在门诊实施宫腔镜操作已越来越普遍。窄径宫腔镜径等器械方面的进步降低了患者的不适感，也有助于实施局部麻醉和门诊操作。
?宫腔镜操作时，使用气体或液体介质来膨宫。每种膨宫介质都有益处和风险，包括液体过剩或气体栓塞。
?多数女性接受宫腔镜时都需要扩张宫口。术前促宫颈成熟可减少宫腔镜操作时对机械性宫口扩张的需求以及随之而来的风险。我们建议术前使用米索前列醇来促宫颈成熟，而不是术前不行处理。我们在操作前一晚开具μg米索前列醇置入阴道后穹窿内。使用软性宫腔镜或细径(5mm)宫腔镜进行宫腔镜操作的绝经前女性可能不需要扩张宫口，因此促宫颈成熟不能为其带来益处。
?宫腔镜操作不会常规使用预防性抗生素治疗，因为操作后很少发生感染。
?大多数诊断性和简短的或小型手术宫腔镜操作都可在无麻醉或采用局部麻醉的情况下进行。区域麻醉或全身麻醉仅用于不能在局部麻醉下耐受操作的患者、有大量手术操作的患者或需要严密监测共存疾病的患者。
?对于局部麻醉下进行宫腔镜操作的女性，我们建议采用宫颈旁阻滞，而不是其他局部麻醉方法。
?在宫腔镜中采用阴道镜技术可以避免使用窥器和宫颈钳。这可能会减少部分操作给患者带来的不适感。
?宫腔镜操作时很少出现并发症。主要并发症包括子宫穿孔、液体过剩和气体栓塞。
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