基本情况
患者因“停经40周，下腹胀2小时，阴道流液10分钟”于20XX年7月10日8：47医院，当日10:00分娩出一女婴，娩出后检查见产妇会阴Ⅲ°裂伤，医方即行外阴缝合修补手术，术后第4天出院。出院后一个月出现大便从阴道口排出，医院诊断为“直肠阴道瘘”，医方建议分娩后3个月行修补术。患者20XX年X月15医院住院治疗，X月18日行直肠阴道瘘修补术。医方给予保守治疗并定期复查。20XX年X月15日至X月17医院住院行直肠阴道瘘修补手术治愈。
病历资料：
1、某医院第1次住院病历摘要：
患者患者因“停经40，下腹胀痛两小时，阴道流液10分钟”于20XX年X月10日住院。自诉平素月经规律，末次月经20XX年10月3日，预产期20XX年7月10日。孕期检查无异常。今日6:30无诱因出现下腹胀痛，间隔8～10分钟，持续20秒，步行入院。查体：体重74kg,身高cm。产检：宫高36cm,腹围cm,胎儿体重估计g，头先露，未入盆。胎方位：LOA，胎心音次/分，宫缩规则，30秒/3～4分钟，强度好，骨盆外测量：髂棘间径28cm，骶耻外径20cm，坐骨结节间径9cm。肛查：宫颈管：已消失，宫口：2cm，S-2，胎膜：已破，羊水清。辅查：B超示：头位，双顶径92mm，股骨长75mm，腹围mm，羊水指数mm，胎心率次/分，胎盘Ⅲ度成熟。考虑：宫内单活胎晚孕。电子胎心监测：CST阴性。
初步诊断：1.孕4产1单胎头位临产。
20XX-X-0:00经阴道分娩一女婴，评分10分。产时因产力过强，产程急，产妇因疼痛不合作，会阴Ⅲ°裂伤，予请肛肠外科XX副主任医师急会诊行缝合术，术后给予抗感染、流质饮食，收缩子宫治疗。
另据会阴Ⅲ°裂伤缝合记录：截石位7点处距阴道口3cm阴道后壁全层及整个会阴，肛门括约肌，肛提肌断裂，边缘不规则，创面少量渗血。予碘伏消毒创面后，用4个“0”医用可吸收缝线自肛提肌裂口顶端褥式缝合肛提肌全层，连续缝合肛管皮肤及肛门外括约肌筋膜，重建会阴，连续全层缝合阴道后壁，缝合后查创面无渗血。肛门指检，创面无窦道及死腔遗留。直肠腔留置引流条引流，术毕。予抗生素预防感染，嘱少渣流质饮食一周。
出院诊断：1.孕3产2孕40周单胎头位顺产；2.急产；3.足月活女婴。
2、某医院第2次住院出院记录摘要：
患者因“阴道口有粪便排出8个月”入住院。患者9个月前某院生产时出现会阴Ⅲ°裂伤，当时请外科医师会诊并行会阴撕裂修补缝合术，术后肛门括约肌张力正常，阴道口无粪便溢出，术后第3天出院。一个月后，患者解大便，发现阴道口有粪便溢出。曾门诊就诊，检查考虑直肠阴道瘘，予药物保守治疗，阴道瘘未见明显好转，门诊拟“会阴陈旧性撕裂伤、直肠阴道瘘”收住院。
专科检查见：肛门外观正常，肛门KC位12点直肠后壁齿状线处见一瘘口与阴道相通，入口直径约0.25cm，阴道口处瘘口可见局部肉芽组织增生隆起，火山口状，粘膜红肿，触痛、肛门括约肌张力减退，直肠粘膜充血水肿，直肠未触及占位性病变。
入院诊断：1.直肠阴道瘘；2.陈旧性会阴撕裂伤；3.直肠炎。
于20XX年X月18日行会阴修补术，术后予对症抗炎补液治疗，患者直肠阴道瘘口未恢复好。于20XX年X月17日出院。
出院时情况：肛门外观正常，肛门括约肌张力正常，阴道外口切口拆线后无裂开，距阴道外口2cm处见0.5cm直肠阴道瘘口，局部肉芽组织新鲜，粘膜糜烂水肿，可见粪便溢出，无肛门失禁，瘘口处外涂生长因子凝胶，促进瘘口自然愈合。出院医嘱：定期门诊随诊。
3、某医院第3次住院出院记录摘要：
患者因“阴道口有粪便排出1年半”医院再次住院治疗。患者1年半前医院生产时出现会阴Ⅲ°裂伤，修补术后出现直肠阴道瘘，后于20XX年4月份医院住院行直肠阴道瘘修补术，术后直肠阴道瘘修补处愈合不佳，阴道口仍有粪便溢出，再次入院。专科检查：肛门外观正常，肛门KC位12点直肠后壁齿状线处见一瘘口与阴道相通，入口直径约0.5cm，阴道口处瘘口可见局部肉芽组织增生隆起，火山口状，粘膜红肿，触痛、无出血，肛门括约肌张力减退，直肠粘膜充血水肿。
入院诊断：1.直肠阴道瘘；2.会阴撕裂伤Ⅲ度。于20XX年X月20日（请外院专家）行会阴修补术+直肠阴道瘘修补术+肛门括约肌重建术，术后予对症抗炎补液治疗，术后恢复好。
医患双方争议要点
患方认为：医方对产妇产前监护不力，对产妇生产的风险认识和准备不足，导致产妇发生会阴Ⅲ°裂伤；同时对产妇会阴Ⅲ°裂伤处置不当形成直肠阴道瘘；医方的医疗过错行为导致原告严重伤害。
医方认为：医方在患者患者产前检查及住院期间的诊疗行为符合医学规范，诊疗过程中无过错。
分析说明
关于产程观察及处理问题
⑴.医方胎心监测及产程观察记录记载：20XX-07-9:00宫缩30～35”，间歇3～4’，胎位LOA，胎心次/分，宫口2.0cm，头先露，先露高低S-2，胎膜已破，血压/73mmHg，羊水清，告知入院须知。（09：12患者及丈夫签署阴道分娩知情同意书）。09:30宫缩30～35”，间歇2～3’，胎心次/分。09:41宫缩35～40”，间歇1～2’，胎心次/分；09:50宫缩35～40”，间歇1～2’，胎心次/分。09:50宫缩35～40”，间歇1～2’，胎心次/分，宫口10.0cm，先露高低S0，予上产床。10:00经阴道分娩一活女婴。
《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著）：第二产程：⑴母、儿监测每15分钟听胎心一次或连续监护胎心，鉴测羊水性状，注意产妇的主诉。⑵准备接生初产妇宫口开全后，经产妇宫口扩张4～5cm以上时，做好接生准备。①做好宣教，指导产妇屏气。②胎头“着冠”时开始保护会阴，减少会阴撕裂……。
⑶.《妇产科学》（第8版全国高等学校教材）：协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性，对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩≥5次），宫腔压力大于60毫米。宫口扩张速度≥5cm/h（初产妇）或10m/h（经产妇），产道无阻力，分娩在短时间内结束，总产程≤3小时结束分娩，称为急产，以经产妇多见。
医方在患者入院后，在胎心监测及产程观察的时间间隔上符合诊疗常规，但在09:41患者宫缩过频（10分钟内宫缩≥5次）时医方未予重视，未检查其宫口扩张情况，当时其宫口扩张应已≥4cm，医方直至09:50宫口开全才安排产妇上产床，10:00胎儿即娩出。医方对患者作为经产妇可能会发生急产的风险缺乏预判，存在未能及时作好接产准备，未尽到高度注意的义务。
关于会阴Ⅲ°裂伤及直肠阴道瘘手术问题
据医学文献记载，直肠阴道瘘约80%多由产伤引起，患者直肠阴道瘘的病因亦是产伤（会阴Ⅲ°裂伤）引起。医方在患者产后及第2次住院所行会阴修补术/直肠阴道瘘修补术治疗均未能治愈，其原因除与该部位组织解剖特点有关外，考虑与医方手术经验欠缺存在一定关系。
综上，医方对患者作为经产妇可能会发生急产的风险缺乏预判及未能及时作好接产准备的过失，导致医方仓促接产，指导产妇屏气及保护会阴不力，同时医方相关手术经验的欠缺与患者发生会阴Ⅲ度裂伤/直肠阴道瘘之间存在一定的因果关系。
参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（或作用力）。医疗过错参与度是指当损害后果是由于医疗过错行为和患者自身原因共同引起时，医疗过错行为在损害后果中原因力的大小。某医院的过失行为与患者生产过程中出现会阴Ⅲ度撕裂及直肠阴道瘘的损害后果存在一定因果关系；同时患者20XX年X月10日医院分娩过程符合急产，急产时子宫急而快地收缩，致胎儿迅速娩出容易造成产妇会阴撕裂，且自身胎儿偏大（g）也是发生产道撕裂伤的因素之一。综上所述，医方医疗过失行为与患者其后果中的原因力大小属于同等因素。
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