直肠脱垂指直肠壁部分或全层向下移位。下移的直肠壁在肛管直肠腔内称内脱垂或内套叠，下移到肛门外称外脱垂。临床上严格的直肠脱垂指直肠全层经肛管肌肉向外脱出肛外。直肠脱垂的发病率为０４％～０５％，显著影响患者的生命质量［４－５］。
在＜５０岁的直肠脱垂患者中，５０％伴随需长期治疗的慢性精神疾病［６］。
直肠脱垂目前有２个经典发病学说：滑动疝学说和肠套叠学说。
直肠脱垂主要与以下５个解剖学形态异常相关，包括腹膜返折过深、骶直分离、乙状结肠冗长、肛提肌分离、肛门括约肌松弛。
直肠脱垂的手术方式有２００多种［８］。
其手术原理主要包括：（１）缩窄肛门。（２）抬高Ｄｏｕｇｌａｓ陷凹。（３）修复盆底肌肉。（４）切除冗长的肠管。（５）固定或悬吊直肠于骶骨或耻骨上。（６）以上２种或多种方式结合。
经腹路径治疗直肠脱垂的常见手术方式有：（１）经腹直肠悬吊固定术，包括直肠悬吊缝合固定术、直肠前侧悬吊补片固定术（Ｒｉｐｓｔｅｉｎ术）、直肠后悬吊固定术（Ｗｅｌｌｓ术）等。（２）直肠前壁折叠术（沈克非术）。（３）直肠前切除术。（４）经腹直肠切除术。
腹腔镜腹侧直肠固定术已成为欧洲地区治疗直肠脱垂的主要手术方式之一［１０－１２］。
机器人腹侧直肠固定术与传统腹腔镜腹侧直肠固定术比较，差异无统计学意义［１３－１４］。其多中心、远期疗效还有待进一步研究验证。
经腹路径的注意事项包括：
（１）是否游离直肠侧韧带。经腹路径游离直肠同时游离侧韧带可降低脱垂复发率，但可能加重术后便秘。直肠固定术后新发便秘为１５％，便秘较术前加重者为５０％［１５］。
（２）补片问题。丹麦一项临床试验将直肠脱垂分为腹腔镜腹网直肠固定术组及腹腔镜下后缝式直肠固定术组，其研究结果显示：腹腔镜腹网直肠固定术组患者术前?术后功能评分结果并无明显优势［１６］。但补片植入可能存在直肠狭窄、直肠阴道瘘、疼痛和（或）性交痛、补片侵蚀等并发症［１７］。
（３）术后便秘问题。２０％～５０％的直肠脱垂患者合并便秘［１８］。
（４）同时纠正解剖形态异常。
经肛路径治疗直肠脱垂的常见手术方式有：
（１）经肛直肠乙状结肠部分切除术（Ａｌｔｅｒｍｅｉｅｒ术）。由Ｍｉｋｕｌｉｃｚ于１８８９年首次报道，采用手工缝合，可保护齿状线上２ｃｍ附近肛门压力感受区，便于术后肛门正常控便能力的恢复［２２］。
（２）经肛直肠黏膜剥除肌层折叠术（Ｄｅｌｏｒｍｅ术）。
（３）经肛吻合器切除直肠外脱垂术。由Ｓｃｈｅｒｅｒ等［１５］于２００８年首次报道。
（４）肛门紧缩术（Ｔｈｉｅｒｓｃｈ）、全盆腔补片修补术、黏膜折叠术和肛门环缩术、肛门成形术等［２３］。
经肛路径的注意事项包括：（１）手术体位的选择。（２）切除肠管的设计。应精心设计肠管切缘和切除肠管的长度，保证无张力吻合，避免吻合口瘘的发生。美国结直肠外科医师学会指南显示平均切除肠段长度为８ｃｍ。（３）术后恢复注意事项。
手术路径及手术方式选择的影响因素：有地域习惯、专科医师经验、手术难易程度等主观因素，也有直肠脱垂程度、患者基础条件、患者肛门功能评估、性别、复发率、术中和（或）术后并发症、患者接受程度、经济问题等客观因素。
直肠脱垂按程度分三度：Ⅰ度（轻度）为直肠内脱垂；Ⅱ度（中度）为直肠全层脱垂，未合并肛门失禁；Ⅲ度（重度）为直肠及部分乙状结肠脱出肛门外，合并不完全或完全肛门失禁［３１］。Ａｌｔｅｒｍｅｉｅｒ术可作为嵌顿性直肠脱垂急诊处理的首选手术方式之一［３２］。
经肛路径无须经腹盆腔游离，尤其适合于年轻男性患者，可以避免泌尿生殖神经的损伤［３９－４０］。
但２００８年、２０１５年Ｃｏｃｈｒａｎｅ数据库的系统评价结果均显示：经腹手术和经肛手术直肠脱垂复发率比较，差异无统计学意义［４３－４４］。
关于直肠脱垂手术路径及手术方式的选择，主要有以下争议：（１）吻合器吻合还是手工吻合。吻合器吻合有损伤排便反射区和括约肌的风险。手工吻合时间长。
（２）是否联合肛提肌成形术。大部分学者根据患者个体情况施行部分肛提肌成形术。肛提肌成形术可明显改善失禁症状及术后排粪功能，且行肛提肌成形术的患者术后复发时间较未行该手术者明显延长。
（３）是否保留直肠系膜。裸化肠管时应尽量保留直肠系膜。保留直肠系膜可支持固定疤痕，有助于术后肛直角的形成。５０％～７５％的直肠脱垂患者合并肛门失禁，理论上保留直肠系膜对肛门失禁有改善作用［４８］。
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