11.02
足
湘南—八
迹
实
验
选
修
问少年心事，眼底未名水，胸中黄河月。
一
年11月02日星期一
缺氧
上周蹭过钟炀的实验课，内容是缺氧，印象很深刻，今天到了我们自己班上实验课，大致知道操作流程，和实验结果，却害怕小鼠，不敢去碰，于是我就来观察小鼠反应、记录实验数据，间接表明我不是完全划水。等实验结束后，队友打开瓶塞，我的胃顿时波涛翻滚，那个死灵气的味道，夹杂着小鼠死亡前挣扎后的屎尿味，实在难受，我们真是在造孽啊。
实验结束后，我把缺氧这章节的病生知识再看了看。再次加深了对它的认识。人和动物的生命活动离不开氧。成人在静息状态下,每分钟耗氧约ml。但人体内氧储量极少,必须依靠外界环境氧的供应和通过呼吸、血液、循环不断地完成氧的摄取和运输,以保证细胞生物氧化的需要。人的呼吸、心跳一旦停止,数分钟内就可能死于缺氧。氧的获得和利用是个复杂的过程。组织供氧不足或用氧障碍均可导致机体产生相应的功能、代谢和形态改变,这一病理过程称为缺氧(hypoxia)。缺氧不仅是许多疾病所共有的一个基本病理过程,是多种疾病引起死亡的重要原因,同时也是高原、航天、航空、坑道和密闭环境中常见的现象。
看到高原性肺水肿时，特意又多看了它几眼。
缺氧是临床上常见的病理过程,是多种疾病最终导致死亡的根本原因。很多疾病可以引起缺氧,缺氧又可以影响急性肺损伤、ARDS、COPD脑卒中、心肌梗死、高血压、糖尿病和肿瘤等多种疾病的发生发展和转归。例如,作为实体肿瘤微环境的一种特征,缺氧广泛存在于宫颈癌、乳腺癌、头颈部肿瘤、前列腺癌、直肠癌、肺癌、脑部肿瘤.软组织肉瘤等多种肿瘤中，与肿瘤的增殖、分化、凋亡、血管生成、能量代谢和肿瘤耐药等密切相关。在实体瘤的形成过程中,随着肿瘤细胞的快速增殖和瘤体的增大,肿瘤组织的血液供应相对不足,导致肿瘤内部缺氧。缺氧一方面引起部分肿瘤细胞发生坏死或凋亡,另一方面，诱使部分存活下来的肿瘤细胞表现出更具恶性的生物学表型、更强的侵袭和迁徙能力,也更容易通过缺氧诱生的肿瘤新生血管而发生远处转移。临床研究表明,肿瘤组织中的缺氧状态是肿瘤预后不良的指标。
缺氧除了影响多种疾病和创伤的发生发展外,还可以直接引起疾病,其中,最为典型的是高原病。高原病(highaltitudedisease,HAD)是由高原低压性缺氧引起的一一种高原特发性疾病，根据发病急缓分为急性高原病和慢性高原病两大类。
急性高原病(acutehighaltitudedisease,AHAD)依据严重程度和低氧性损害的器官特征分为三种类型。
急性轻症高原病(acutemildaltitudedisease,AMAD),是指机体由平原进人到高原地区或从高原进人到更高海拔地区,在数小时至数日内出现头痛、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气短.乏力、食欲缺乏、睡眠障碍、发绀.水肿等一系列临床综合征，又称为急性高原反应(acutehighaltitudereaction)。
高原环境低压缺氧是急性轻症高原病发病的根本原因,但并非引起临床症状的直接原因。因为,进入高原后数分钟,肺泡、动脉和组织中的氧分压即显著降低,但症状在进人高原后6~24小时才开始出现,说明缺氧启动了某些环节,进而引起相应的临床表现。急性轻症高原病的发病机制可能与下列因素有关。1.低氧血症：急性轻症高原病患者的低氧通气反应较弱,肺残气量显著增加，通气流速降低,弥散功能减弱。加之,急性缺氧时肺泡表面活性物质合成减少、肺泡氧合效率降低,最终使得动脉血氧分压和血氧饱和度显著降低。
2.体液潴留：Hackett报道,旅游者到达m高原时,发生急性轻症高原病的人体重较平原显著增加，而未发病者的体重显著减轻。Singh报道,急性轻症高原病患者的尿量较未发病者显著减少。近年的研究结果显示，暴露于高原环境后,健康人表现为轻度的利尿反应,而急性高原病患者表现为抗利尿反应,水钠潴留。其机制与抗利尿激素分泌增多、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化及心房利钠肽合成释放减少有关。体液潴留导致颜面和四肢水肿。
3.脑肿胀：急性缺氧引起脑肿胀颅内压增高。①PaO2降低引起脑血管扩张,脑血流量增多,其机制与NO和腺苷产生释放增多有关;②缺氧时脑毛细血管通透性增高,引起血管源性脑水肿;③缺氧时脑细胞ATP生成减少，细胞膜钠泵功能障碍,细胞内钠离子积聚,渗透压增高,并吸引水分,引起脑细胞水肿。急性缺氧时颅内压增高是患者出现头痛、恶心、呕吐等症状的主要原因。
(二)高原肺水肿
高原肺水肿(highaltitudepulmonaryedema,HAPE)是指当机体进入高原后,因低氧导致肺循环障碍而产生的以肺间质或肺泡水肿为特征的一种高原特发病。临床上表现为呼吸困难、咳嗽、
咳白色或粉红色泡沫痰和严重发绀。发病高峰在进人高原后48~72小时,多于夜间发病。本病起病急.进展快,救治不及时可导致死亡。是一种严重类型的急性高原病。高原肺水肿有明显的个体易感性和再发倾向。高原缺氧是本病的根本原因,肺动脉压力过度增高是发病的中心环节。
1.肺血管收缩、肺动脉压力过度增高：缺氧导致肺内各部位小动脉不均匀收缩,血液转移至收缩弱的部位,使其毛细血管内压增高,血浆、蛋白和红细胞经肺泡-毛细血管壁漏出，发生间质性或肺泡性肺水肿。
2.肺毛细血管通透性增高：缺氧直接或间接引起肺血管内皮细胞通透性增强,液体渗出。肺微血管通透性增高与缺氧时肺实质细胞、肺泡巨噬细胞和中性粒细胞释放活性氧、血管内皮生长因子(vascularendotheliumgrowthfactor,VEGF)、白细胞介素-1(1L-1)、肿瘤坏死因子αNotes(TNFα)等增多有关。
3.肺血容量增加：缺氧导致交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强,外周血管收缩,肺血流量增多,液体容易外渗。
4.肺水清除障碍：肺泡上皮具有主动转运清除肺泡内液体的功能。肺泡上皮的水钠主动转运系统由内皮钠通道(ENaC)、Na+-K+-ATP酶和水通道蛋白(AQP)组成。肺泡上皮II型细胞的肺泡侧ENaC从肺泡腔摄取Na+,然后由基底侧表面的Na+-K+-ATP酶将Na+泵至细胞间质，同时伴随水的渗透性吸收。此外,肺泡内水分除伴随钠的转运外,还可经肺泡上皮细胞表面的AQP排出。缺氧时肺泡上皮的水钠主动转运系统的表达和功能降低,对肺泡内钠和水的清除能力降低。
寒冷、劳累肺部感染、过量吸烟饮酒精神紧张等都可能诱发高原肺水肿。高原肺水肿一旦形成,将明显加重机体缺氧。
高原脑水肿(highaltitudecerebraledema,HACE)是指急速进人高原海拔地区,由于高原低压缺氧引起严重脑功能障碍,出现严重的神经精神症状、共济失调甚至昏迷的一种高原特发病,是急性高原病中最为严重的一种临床类型,以往也称为高原昏迷。其特点是起病急骤,病程进展快,常合并高原肺水肿、多器官功能衰竭等,病死率高。高原脑水肿的发生主要是由于急性缺氧引起脑细胞能量代谢障碍和脑微血管通透性增高而造成脑组织水肿和脑功能障碍。
1.脑血管扩张：脑血管对动脉血中氧分压的变化非常敏感。缺氧可直接激活脑血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的钾通道,K+外流增多,细胞膜超极化,血管舒张。缺氧可刺激脑内NO、腺苷、内皮超极化因子等多种舒血管物质产生释放.血管舒张。缺氧时,脑血管扩张导致脑血流量增加,脑循环流体静压升高,液体外渗。
2.血脑屏障通透性增高：磁共振检查结果显示,高原脑水肿以血管源性水肿为主,说明脑血管通透性增高。脑血管内皮细胞是血脑屏障的基本骨架,内皮细胞之间的紧密连接是血脑屏障的结构和基础。紧密连接蛋白由跨膜蛋白、胞质附着蛋白和细胞骨架蛋白共同组成。Occludin是紧密连接的主要结构蛋白。缺氧可引起Occludin及其他紧密连接蛋白的表达减少、分布异常或溶解消失,从而导致紧密连接结构和功能异常。加之,缺氧时,ROS生成增多,引起内皮细胞脂质过氧化损伤,通透性增高。脑血管内皮损伤使血脑屏障通透性增高,液体外渗。
3.脑细胞能量代谢障碍：脑细胞缺氧,葡萄糖氧化磷酸化过程减弱,ATP生成减少,离子泵功能减弱,细胞水肿、功能障碍。细胞缺氧时糖酵解作用增强,产生大量酸性代谢产物,进一步抑制脑细胞的能量代谢。
慢性高原病
慢性高原病(chronichighaltitudedisease,CHAD)是指久居高原人群因习服不良或丧失适应而发生的临床综合征,以红细胞过度增生、肺动脉高压和严重低氧血症为主要特征。高原移居者和高原世居者均可发病。
高原红细胞增多症(highaltitudepolycythemia,HAPC)是指长期生活在海拔0m以上高原的世居者或移居者,对高原低氧环境逐渐失去习服而导致的临床综合征,主要表现为红细胞过度增多(女性Hb≥19g/dl,男性Hb≥21g/dl),是最常见的一种慢性高原病。由于红细胞过度增多,
血液黏滞度异常增高、微循环障碍,组织严重缺氧,易导致血栓形成或局部组织坏死等并发症。
患者常表现为头痛、头晕、气短和(或)心悸睡眠障碍、疲乏、局部发绀、手心、脚底有灼烧感、静脉扩张、肌肉及骨关节疼痛、食欲缺乏、记忆减退精神不集中等症状。当病人转至低海拔地区后,其临床症状逐渐消失,重返高原则症状复发。高原低氧刺激促红细胞生成素(EPO)合成释放增多是高原红细胞增多症发生的主要机制。高原红细胞增多症的发病男性多于女性。雄激素可促进EPO合成，也可直接刺激骨髓造血,而雌激素则可抑制红细胞增生。
高原肺动脉高压(highaltitudepulmonaryhypertension,HAPH)是指生活在海拔0m以上地区的成人和儿童,有对高原环境不适应的临床症状,平均肺动脉压30mmHg或肺动脉收缩压50mmHg,右心室肥大,有中度低氧血症,无红细胞增多(女性Hbl9g/dl,男性Hb21g/d1)的一种高原特发病。由于其以肺动脉高压、右心室肥大和功能障碍为主要特征,故又称为高原心脏病(highaltitudeheartdisease,HAHD)。长期缺氧引起肺血管持续收缩和结构改建是其发病的中心环节和主要机制。
这些内容来自上个周末罗师兄送我的《病理生理学》，我答应师兄好好研究其中机理。高原性肺水肿在我将来的人生中很可能碰到，我想亲自去看看高原风貌，如果有幸，还想去爬一爬珠峰，不求登顶，但求靠近。学医不仅是救人，更是自救。
二
年11月03日星期二
蹭实验课
如今蹭实验课已经成了我的一大兴趣爱好，最方便的某过于蹭隔壁班浪哥的实验，上完药理课后，浪哥说下午有实验，也不知道是今天讲什么内容，就毫不犹豫的说下午一定去蹭课。匆忙的在食堂吃过午饭，就赶去了实验大楼。好奇自己为何这么喜欢做实验，此时已经走出了动物实验的阴影，不再害怕小鼠小兔，不得不说自己适应能力还是不错的。
很久以前何同学问我考研考学术型硕士还是专业型硕士，我问他有什么区别，他说前者在实验室杀狗，后者在手术室杀人。他打比喻有点恐怖，如今想想确实也是这个道理，学硕更接近科研，专硕贴近临床和病人。由于之前没有接触过实验室，不知做动物实验是什么感觉，在湘南度过了两个月，泡了大量的动物实验，大致明白了做实验的生活是个什么滋味，最开始反感实验生活，听刘哥说自己读博期间就是在实验室研究心肌电生理，基本是历经了人间地狱，完成了一次蜕变。从这时候觉得科研也不是那么难受，说不定自己的研究还有机会完成医学史上一次里程碑式的飞跃。
几乎许多学科考研都会面临着学硕和专硕的选择，关于这个选择我毫不犹豫，清晰的知道自己喜欢临床，必将选择专硕。在临床不敢说每一个病人都能救活，但是死亡率肯定非常低，医院跑了。但是在实验室，活着进去的动物，基本没有可能再活着出来，动物的死亡率接近百分之百。这样的对比形成了明显的差距，临床更有成就感，在实验室每天都是挫败感，以及对动物生命摧残后的愧疚感，不到万不得已，我绝对不会考学硕。
匆忙的来到医学实验大楼，正好下午一点半，午觉时间由被冲掉了，也不觉得可惜，这是自己心甘情愿的选择。到教室后才知道今天的实验内容是药物对动脉血压的影响，老师讲解完操作步骤后让我们开始动手操作。我们首先将兔子进行麻醉，随后剪毛，做颈部手术切口，分离出颈总动脉，进行动脉插管，这样就可以随时知道兔子的动脉血压变化情况了。完成这些前期操作后，就算进入今天的主题，通过调配不同的药物浓度，先后给兔子注射肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素以及普萘洛尔和多巴胺，观察药物对血压的影响。实验的原理是心血管活动主要受肾上腺素能神经和胆碱能神经的调节，这两种神经的末梢可分别释放去甲肾上腺素和乙酰胆碱等神经递质，通过作用于心脏和血管的相应受体而发挥兴奋或抑制效应，从而调节血压和心率。
我们是四个小组在一个教室上课，其中有一个小组因为麻醉过度，导致兔子直接死亡，而宣告实验失败，其他组都非常成功。王老师说临床上病人不能耐受手术就是不能耐受麻醉，学医越久，就越来越敬畏医学，它的每一字一句都是那么严肃，假如今天是一场真正的手术，上面躺着的一定是一个活生生的人，若是因为麻醉过度导致病人死亡，无疑又将是一个家庭的悲剧，在某种程度上来说，这是医生的失职，病人不会原谅医生，甚至会拿刀砍死医生，以发泄心中的愤怒，即使他们原谅了医生，在医生心理也将留下深深的愧疚，甚至因此走入抑郁的深渊。
麻醉过度这类医疗事故，就相当于在手术室“杀人”，是需要付出代价的，许多前辈因为此类的事故甚至被迫成为法庭席上的被告，假如官司输了，轻则赔偿，重则失去自由，终身监禁，甚至被执行死刑。但是你在实验室将一只兔子麻醉过度致死，没有人会责怪你，甚至身边的朋友会鼓励你，没事的，这次没有控制好剂量，下次好好调整。父亲增对我说：“其实我对你没有太高的要求，就希望你能做一个会坐诊的医生，给病人开开药的内科医生，风险比较小，工作也轻松，真的不希望你去碰外科的手术刀。”不知为何，从最开始接触解剖学，心理就痴迷于外科，幻想着无影灯下，自己能在手术刀锋飞舞，尽管还未正式工作，但是我想听从内心的声音，去考专硕，去从事自己喜爱的神经外科。特别希望自己一直记住这只麻醉过度的兔子，在将来的工作中，细心谨慎，不要犯一些不可饶恕的医疗过错。
三
年11月04日星期三
选修尚书和理财
想去辅修法学的心愿未能达成，还有一次接近法学的机会，是通过参加选修课去了解法的历史。最开始以为我们不需要选修，特意向师兄师姐们打听后，需要在选修课堂修满3个学分。看了看选修课的列表，一共五十多个可供选择的课程，其中对我来说最简单的莫过于医学类的人体生理学和疾病学基础，毕竟这些都是我们主修课程的缩减版，很容易获得学分，也就相当于进行了一次医学知识的小小复习。这样选课也不是不可以，只是失去了一次接触其他的学科的机会，似乎有点可惜。
今天选课的时间是在晚上八点半，本来想先去操场跑五公里，差不多一个小时，随后再去选课，秋禾说选课的场面超级恐怖，需要提前将学号登录上去，否则后面网络崩溃了，就再也登录不上了。不知情的我原以为选课很简单的，这下明白了先下手才有课，后下手就没课了。于是乎和雷哥早早的吃过晚饭，直奔实验大楼的机房，一来自己没有办校园卡，连不上内网。二来这里的网络是最稳定的。等我们到教室后，基本坐满了人，好不容易找到一台电脑，赶紧登陆上去看看课表，这下能看到具体的课程安排了，大多是周一、三和周二、四的课程安排。看看时间还早，我也不确定到时候能抢到什么课，为了避免自己最开始想选修的课程被抢完，拿出一张白纸，按上课时间段和个人兴趣爱好，排列了一个先后顺序，这样就算前面的课没有了，还能依次选择后面的课程，总比胡乱选择好些。
很快就从五十多门课里整理出了自己所感兴趣的，排列完成后，首选是法学院的尚书与法律渊源，以及个人理财。随后的有英语词汇、现代手工、中华文化、介入影像等。离抢课时间还早，插上U盘整理一番风景园林的外文文献，尽管看不懂，做为自己所喜爱的专业，也许再也回不去了。真的就献身医学了吗？这时候问秋禾大一选修了哪些有趣的课，在网页上打开她的成绩单后，发现有个英语演讲的选修课，我问她这个课有趣不，她说这是最有趣的选修课，学习通软件上还有老师自己录制的视频，她让我听了一小段，确实比我想向中的有趣，于是乎赶紧将它往前排，假如理财没选上，就选英语演讲。
离抢课还有十多分钟，隐约听到有同学说已经抢到课了，我半信半疑的试着选尚书课，结果系统提示选课成功，再继续选个人理财，也成功抢到。并没有想象中的那么难嘛，这时候雷哥问我抢课如何，我说已经到手，他让我登录他的账号帮忙抢课，登录是成功了，可是再也没有选课的选项，果然，网络崩塌了。再后来社团的朋友让我帮忙抢课，再也登录不上网页了。终于见证了秋禾所说的的疯狂抢课的可怕场面。我怀疑自己是否真的抢到课了，一直刷新，屏幕上一直是一堆乱码。我也无能为力，继续整理我的文档。心理默默祈祷，但愿选课成功。
通过选课，仿佛明白了自己最喜欢的不一定能得到，假如自己一直苦苦纠缠，最终也是没有半点作用，反而失去了许多宝贵的时间，失去了和其他人其他未知的风景相遇的机会。那句既然已经错过了太阳，就不要再错过星星和月亮了，此时无比契合内心的感受。选择的过程中，需要有一个最高的目标，也要给自己留一些备选方案，这样就算前者失败了，也不会迷失接下来的方向。我已经找到了考研的最高目标，但是我并没有给自己规划好燕园失败后的去路，只有这么一个背水一战的信念，仿佛燕园就是心的归处。这样可以在一定程度上激励自己，但会让自己没有安全感，感觉自己是个疯子，在追求着一个虚无缥缈、不切实际的梦想。认真问过自己，要不要规划燕园之后的选项，我想还是等我考研一战失败后再规划，第一次我想竭尽全力去靠近燕园，不留退路。
四
年11月05日星期四
运动会
一年一度的运动会，自己没有报项目，起的还比较早，看着灿烂的阳光照进房间，本可以出去游山玩水，结果上午还有生理实验课，只好学业为重，将出游的计划一推再推。和雷哥来到一食堂找早餐，吃了一个大大的酸菜包，有点想吃老坛酸菜泡面的感觉了，一般上实验课不敢吃的太多，怕自己操作时吐了出来。
今天的实验内容是给兔子进行气管插管、颈总动脉插管、膀胱插管。兔子成了实验拼，被我们用来练习做手术，一针麻醉后，给兔子剪除手术部位的毛发，细细的兔毛漫天飞，还好我带了口罩，不然就飞入肺部了，兔毛有些飞在脸上的皮肤上，感觉痒痒的，导致我轻度皮肤过敏，时不时用手肘上的白大褂蹭蹭脸。
毛也剪完了，女生毫不犹豫的拿起剪刀，剪开颈部皮肤，暴露出它颈部的肌肉，依次解剖浅筋膜，分离出气管，结果这时候一不小心把血管剪破了，顿时视野一片血染的风采，赶紧用止血钳夹住血管，经过一番努力终于还是止住了，看着血肉模糊的切口，心理不知道是什么滋味。操作继续进行着，快速剪开它的气管，将气管进行插管，这个操作在神经外科很常见，呼吸内科更是家常便饭，只是对病人进行气管插管时，不需要这么大的手术切口，在颈部划开一个小小的切口就可以了。
由于出门走的比较急，忘记带一次性手套，就没有机会操作了，实在可惜。看着女生们继续给它做颈部的血管插管，我们要将一根输液时用的细细输液管插进兔子小小的颈动脉，看上去有点难度，但是由于血管时有弹性的，只要插进了一小部分，后面就会顺畅许多。两项操作都比较顺利，接着用剪刀给兔子做开腹手术，找到它的膀胱，用输尿管给做个瘘口，这个操作在临床的泌尿外科比较常见，病人因为尿路结石、前列腺增生等因素导致排尿困难，尿液潴留在膀胱中，到医院后，医生通常是给患者插尿管导尿，还有一些情况则需要做膀胱造瘘，才能引流出尿液。以前实习只是看老师动手操作，如今在小动物身上练习，似乎找到了做手术带来的体验，却不是想要的成就感。
下午上完课后，感觉疲惫不堪，直接回寝室躺到晚上，医院实习时的场景，病人刚做完手术，老师让我送病人回病房，还有一个护士姐姐也在，病人说他要找他的家属，让我去帮忙找找，医院，我不知如何去找，正当我迷茫时，也是梦醒时刻，不知道梦里接下来会发生什么，是梦吗？梦中的那个老人是如此的孤苦伶仃。
醒来后和雷哥去楼下吃了个饭，看看时间还早，便去操场散散步，毫不拘谨的躺在草地上，仰望着星空，依稀能看到几处星光。
五
年11月06日星期五
OUTLOOK早上闹钟响了，被我按死了，继续舒服的睡觉，结果过了一会儿，听到一声手机落地的声音，迷迷糊糊在床上摸自己的手机，硬是没有摸到，心理顿时急了，赶紧掀开被子，跳下床来找它，果然是我的手机从床上摔了下来，那一刻心碎了，万一这手机摔坏了，我可就活不下去了。钱包里已经身无分文，每天消费都是从手机里刷
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