本期内容：先兆流产
本期主讲医生：
医院徐梅满
定义
先兆流产是指妇女妊娠28周以前出现以阴道少量流血、伴小腹疼痛或腰酸胀痛，盆腔检查宫口未开，胎膜完整，无妊娠物排出等为主要临床表现的疾病。
流产从开始发展到终结经历一系列过程，根据其不同的阶段可给予不同的诊断名称如下：
01
先兆流产：停经后少量阴道流血，量少于月经量，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感
02
难免流产：为阴道流血量增多，阵发性腹痛加重
03
不完全流产妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克
04
指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失
05
有正常的早孕过程，有先兆流产的症状或无任何症状，随停经时间延长，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失
病因
1.染色体异常2.母体因素：1）全身性疾病2）内分泌异常3）免疫功能异常4）严重营养缺乏5）不良习惯6）环境中的不良因素7）子宫缺陷8）创伤9）情感创伤征状与体征
1.先兆流产：宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。2.难免流产：宫颈口已扩张，但组织尚未排出，有时在宫颈口内可见。胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小。3.不完全流产：宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。4.完全流产：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。诊断
根据病史、临床表现即可诊断，有时需结合妇科检查、B超、血HCG等查体或辅助检查才能明确诊断，并进行流产类型的分类。对早期妊娠特别是停经时间不久的先兆流产主要是观察继续妊娠的可能性。主要的辅助诊断方法是B超及血HCG水平的检测。稽留流产：宫颈口未开，子宫较妊娠周数小。治疗
1.1）一般处理：解除思想顾虑，卧床休息，足够营养，避免引起子宫收缩的刺激因素，如性交、便秘、腹泻，重复的阴道检查。（2）药物治疗：作为孕激素的黄体酮只对黄体分泌不足及孕酮缺乏引起的先兆流产有作用。（3）宫颈环扎：治疗的目的是修复宫颈，并建立正常宫颈内口的形成和功能，使妊娠能维持至晚期。此外，在保胎期间，患者除了卧床休息，严禁性生活外，还应保持情绪稳定、避免紧张气氛的环境，补充足够的营养，口服一些维生素E。如果胚胎正常，经过休息和治疗后，引起流产的原因被消除，则出血停止，妊娠可以继续宫颈环扎术的临床应用类型2：宫颈环扎术的临床应用类型：根据施术时间：孕前宫颈环扎，孕期宫颈环扎术。根据施术目的：预防性宫颈环扎：宫颈机能不全者。施术时间为孕前或孕14-16周左右，宫颈尚未变化前进行。治疗性宫颈环扎（紧急宫颈环扎）：宫颈已发生变化和（或）胎囊已经脱入宫颈口或已经发生临产时。目的为阻断产程进展。再次宫颈环扎术：有的学者称之为“援救”环扎术，第１次环扎失败后再次补救环扎。环扎术的适应症
1、宫颈机能不全：（1）反复中孕期流产史；非孕期宫颈内口顺利通过8号海格氏扩张器。（2）孕中期轻微或没有宫缩情况下，突然出现宫颈变短、变直或扩张。（3）孕中期超声（阴超）连续监测发现宫颈变短或呈漏斗状。2、有不良孕产史者（孕32周前）用超声连续监测发现宫颈开始变短＜15mm。3、宫颈已经扩张，在宫颈外口可以见到膨出的胎膜。禁忌症：1、严重的胎儿畸形；2、宫内感染；3、活动性出血；4、早产已发动早产胎膜早破妊娠时期宫颈机能不全手术时期：（１）在妊娠１８周前行预防性宫颈环扎术。（２）有晚期流产史或早产史的高危孕妇，应在孕１２周后间隔２～３周定期监测宫颈长度及宽度，如宫颈进行性缩短，或内口呈漏斗状改变时，应行治疗性宫颈环扎术。
宫颈环扎的操作方法
经阴道的方法：（一）在宫颈及阴道穹窿之间的环扎(麦克唐纳MacDonald)：特点是不需切开任何组织，不需要任何麻醉。（二）在阴道穹窿之上的宫颈环扎：在宫颈极短时用，需上推膀胱。经腹部的宫颈环扎：（一）传统开腹行宫颈环扎。（二）腹腔镜下行宫颈环扎。
宫颈环扎步骤
仔细阴道检查，了解宫颈长度及内口的部位。常规消毒后暴露宫颈。用鼠齿钳或卵圆钳夹宫颈上唇，向下牵拉。以阴道拉钩将阴道黏膜及膀胱向上推开。三角针穿尼龙线或10号丝线于宫颈周围近内口处自宫颈前壁相当于10～11点，穿入宫颈肌层，出针后，继续于宫颈7～8点，5～4点，2～1点处作环形缝合，即绕宫颈一周穿过4针。由宫颈1点处出针，拉紧缝线两端，缩紧后于前穹窿打结，线尾保留3cm，便于拆线。术后处理
环扎物去除的时间：1.满37（周）无异常2.胎膜早破者：32周；有感染征兆、宫缩强无法抑制或胎儿窘迫的孕妇随时拆除缝线。病发症
宫颈环扎术手术操作相对简单、易行，并发症少，成功率高。另一方面，于妊娠期施行手术可引起某些并发症，如出血、感染(急性绒毛膜羊膜炎、产褥期感染和围生儿感染)、胎膜早破、流产、宫颈撕裂、子宫破裂、膀胱阴道瘘等。只要术者充分做好术前准备、术中操作仔细、术后严密监测，能大大减少并发症发生。
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