腹腔镜和开腹根治性全子宫切除对Ia2~IIa2期宫颈癌患者远期肿瘤结局的比较
——一项配对队列研究
背景
这是一篇来自广州医院的单中心回顾性的队列研究。腹腔镜根治性子宫切除（laparoscopicradicalhysterectomy,LRH）在过去20年迅速发展，现被认为是早期宫颈癌的主要外科治疗方式。但与传统开腹根治性子宫切除术（abdominalradicalhysterectomy，ARH）相比，尚无I级证据证实LRH和ARH患者的远期肿瘤预后。
材料与方法
1、患者
回顾性收集医院妇产科~年接受LRH和ARH的Ia2~IIa2期宫颈癌患者。入组标准：鳞癌、腺癌、腺鳞癌；初治方式为LRH或ARH；术前无辅助治疗；含有中级或高级危险因素的患者术后接受了放疗；随诊时间超过24个月。中级危险因素包括：宫颈间质深层浸润、淋巴脉管间隙受累、肿瘤直径4cm；高级危险因素包括：淋巴结转移、切缘阳性、宫旁受累。为消除LRH和ARH两组间的潜在混杂和选择偏移，两组间中级危险因素和高级危险因素在比较复发时进行配对。
2、手术方式
所有手术均由姚书忠教授一人主刀完成，手术时间两组匹配。Ib1~IIa2期患者接受III型根治性全子宫切除，Ia2期患者接受II型根治性全子宫切除。全部患者接受盆腔淋巴结切除。年后Ib2或IIa2期患者、可疑盆腔淋巴结转移、或无盆腔淋巴结转移的肿瘤2cm的Ib1或IIa1期的患者进行腹主动脉旁淋巴结切除至肠系膜动脉。
3、术后辅助治疗和随访
存在淋巴结转移、宫旁受累、切缘阳性等高危因素1个或更多的患者建议辅助性同步放化疗。存在深层宫颈间质浸润、肿瘤4cm，LVSI阳性等高危因素2个或更多的建议接受辅助性放疗。治疗结束后，前2年每3个月随诊一次，后3年每半年随诊一次，此后每年随诊一次。
4、手术相关参数定义
手术时间：切皮时间至关皮时间。
失血量：手术结束后计算负压吸引血量+纱布称重。
并发症：术后第一天至出院前出现的所有需要进一步处理的事件。
膀胱功能失调：术后14天残余尿超过ml。
术后死亡：术后30天内出现的死亡。
OS：手术日至死亡日或失访的时间。
RFS：手术日至复发日或失访的时间。
结果
1、患者资料
共收纳例LRH和例ARH宫颈癌患者。经过配对后，每组含例宫颈癌患者。两组患者在年龄、产次、既往手术史、FIGO分期、组织学类型和分化、复发风险因素等方面无差别。LRH组BMI明显高于ARH组。
2、手术相关数据
IB1~IIA2期接受III型根治性全子宫切除手术患者，ARH组患者在平均手术时间、估计出血量、输血、肠蠕动恢复和住院时间等方面明显高于LRH组。两组盆腔淋巴结切除数量、腹主动脉旁淋巴结数量无显著差别。IA2期接受II型根治性全子宫切除患者，ARH组患者在平均手术时间、估计出血量、肠蠕动恢复时间和住院时间等方面均高于LRH组。而盆腔淋巴结切除数量、输血两方面无差别。
3、术中及术后并发症
III型根治性全子宫切除术患者，两组在术中并发症发生无差异。LRH组，14例患者发生术中并发症，其中6例膀胱su扭伤、4例大静脉损伤（包括2例下腔静脉撕裂、1例右髂静脉损伤和1例左髂外静脉损伤）、2例输尿管损伤、2例血碳酸偏高，且所有术中并发症均在腹腔镜下处理。ARH组，7例膀胱损伤、6例大静脉损伤、1例输尿管损伤、1例闭孔神经损伤和1例直肠损伤。而术后并发症，LRH明显低于ARH组。ARH组深静脉血栓、有症状的淋巴囊肿发生率均较高。两组在膀胱功能失调、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘和输尿管狭窄方面无差别。
II型根治性全子宫切除术患者，LRH未发生术中并发症，ARH发生1例闭孔神经损伤，差别无统计学意义。术后并发症方面两组也无显著差别。
4、肿瘤相关数据
57例LRH（28.08%）和60例ARH（29.56%）患者接受了术后辅助治疗，两组无显著差异。平均随访时间分别为68.33月（LRH组，26-个月）和83.26月（ARH组，26-个月），LRH组17例患者复发，平均复发时间16.29个月（7-47个月）；ARH组19例复发，平均复发时间22.15个月（8-45个月），两组在复发时间和复发部位方面无显著差异。
单因素分析发现肿瘤大小、FIGO分期、LVSI、基质受累、宫旁受累、盆腔淋巴结转移是预后高危因素。多因素分析发现盆腔淋巴结和肿瘤直径是宫颈癌独立预后因素。肿瘤直径4cm、伴有盆腔淋巴结转移患者预后差。LRH和ARH两组患者生存结局无显著差异。LRH组5年OS为93.2%，ARH组为92.1%。伴有盆腔淋巴结转移患者，LRH组5年OS为77.4%，RFS为69.2%；ARH组5年OS为76.3%，RFS为62.9%。无盆腔淋巴结转移者，LRH和ARH组5年OS分别为94.5%和95.4%，RFS为94%和94.6%。
结论
这是一个来自中国的单中心的大样本回顾性配对队列研究，与ARH相比较，LRH在肿瘤预后无差异情况下，手术并发症明显降低。盆腔淋巴结转移和肿瘤大小是宫颈癌患者的主要预后高危因素。
引自：WangW,ChuHJ,ShangCL,etal.Long-TermOncologicalOut涓撶娌荤枟鐧界櫆椋庢柟娉?闈掑皯骞寸櫧鐧滈
