骨盆骨折致后尿道损伤(PFUI)会导致多种并发症，如尿道狭窄、勃起功能障碍(ED)、尿失禁等，从而造成患者终身残疾。PFUI通常由高速冲击伤所致，包括交通事故、高空坠落、工业事故等，并与骨盆环的破坏有关。骨盆骨折在急诊所有钝性损伤中的发生率为9.3%，其中5%～25%的骨盆骨折会导致PFUI。为进一步明确骨盆骨折与后尿道损伤的关系，我们回顾性分析我院年3月至年10月收治的例骨盆骨折患者的临床资料，对导致PFUI的相关因素进行分析。
对象与方法
一、一般资料
本组例骨盆骨折患者。男87例，女33例。年龄11～78岁，平均(42.6±15.4)岁。骨折原因为车祸伤70例，坠落伤27例，重物砸伤23例。其中合并后尿道损伤43例，均为男性。年龄14～61岁，平均(40.4±14.5)岁。16例发生于膜部，17例发生于球膜部，10例发生于前列腺部，平均狭窄长度为(3.0±1.9)cm。后尿道损伤伴膀胱破裂1例，尿道直肠瘘1例，尿道皮肤瘘2例。
根据参考文献，选取PFUI的潜在危险因素用于预测后尿道损伤的发生，具体包括：性别、年龄、骨折类型。骨折类型采用Tile分型。
①A型：稳定型，骨盆后环完整。A1型为撕脱骨折，但未累及骨盆环；A2型为髂骨翼骨折等未波及骨盆环的骨折，或骨盆环发生骨折但无移位；A3型为骶/尾骨的横向骨折。
②B型：部分稳定，骨盆后环不完全破坏，表现为旋转不稳定，垂直稳定。B1型为翻书样损伤，外旋不稳定；B2型为侧方挤压损伤，内旋不稳定；B3型为双侧B型损伤。
③C型：骨盆旋转和垂直不稳定型损伤，骨盆后环完全破坏。C1型为单侧损伤；C2型为双侧型，一侧为B型损伤，一侧为C1型损伤；C3型为双侧C1型损伤。
本组例中，A1型10例，A2型10例，B1型14例，B2型31例，B3型42例，C1型2例，C2型11例，各型发生后尿道损伤例数分别为1、2、2、7、29、0、2例。
二、统计学方法
采用SPSS20.0统计软件处理数据，计量资料用±s表示，计数资料以例数表示。计数资料单因素分析采用危险度分析并进行χ2检验，对于连续性变量年龄，绘制受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线计算出最佳观测值后以此将其转为二分类变量进行危险度分析。单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素分析。多因素分析采用Logistic回归模型，对危险度分析提示的危险因素再行Logistic回归分析并计算曲线下面积(theareaunderthecurve，AUC)。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
本研究例的危险度分析结果表1，女性和B3型骨盆骨折对PFUI的发生有显著影响。Logistic回归分析结果显示，女性(Walds＝16.，P0.05，校正的OR＝0.，95%CI0.～0.)是PFUI的保护性因素，B3型骨盆骨折(Walds＝10.，P0.05，校正的OR＝28.，95%CI28.～28.)是PFUI的危险因素。ROC曲线见图1，AUC为0.(95%CI0.～0.)，当把握度为0.60时，危险因素预测骨盆骨折致后尿道损伤的敏感性为67.4%，特异性为.0%。
表1
图1女性和B3型骨盆骨折预测骨盆骨折致后尿道损伤的ROC曲线
讨论
PFUI在急诊接诊治疗时易被忽视，原因包括：
①此类患者通常伴有多器官的严重损伤，急诊医师抢救时将注意力多集中在威胁生命的损伤上；
②儿童患者一般无法描述疼痛的位置，从而增加了漏诊的风险；
③典型的体征如尿道滴血、会阴血肿通常不出现；
④CT检查诊断尿道损伤的准确率只有50%～60%。
对于PFUI患者的漏诊，可能会导致尿源性脓毒症，在治疗上造成巨大的困难，同时增加了患者的心理焦虑和经济负担，降低了患者的生活质量，因此，研究预测PFUI发生的危险因素十分重要。
本研究结果显示，女性是PFUI的保护性因素。在骨盆形态上，女性骨盆宽而短，耻骨下角较大，男性骨盆窄而长，耻骨下角也较窄，盆腔容积明显小于女性。在尿道结构上，女性尿道短而粗，长3～5cm，直径约0.6cm，与骨盆连接较为疏松，尿生殖膈较男性更薄弱。男性尿道长16～22cm，平均直径为0.5～0.6cm，分为前列腺部、膜部、球部、阴茎部4个部分。阴茎部和球部尿道固定于两侧耻骨下支和坐骨支，以及尿生殖膈，后端以韧带固定于耻骨联合前面。膜部尿道牢固附着于坚硬的尿生殖膈，后者与耻骨下支连接十分稳固从而使男性膜部尿道较为固定。前列腺部尿道前面及两侧以耻骨前列腺韧带固定于骨盆。由于女性拥有宽大的骨盆及活动度较大的尿道，女性后尿道损伤明显少于男性。
目前，研究结果证实后尿道损伤易破裂处的薄弱点是球膜部交界处。骨盆骨折的外力使得骨盆压迫变形，其中的软性内容物包括前列腺和膀胱也被挤压。由于膜部尿道固定于坚韧的会阴膜上，其牢固地附着于耻骨支，相反，膀胱以及前列腺与骨盆连接疏松，前列腺被挤压时只能向上方移动，这样导致膜部尿道受到突然的力出现拉伸、拉紧，并且向前列腺尖伸展。若达到膜部尿道弹性的最大范围而损伤的外力依然继续，尿道将会在固定和脆弱的球膜部交界处部分或完全断裂。前列腺周围静脉丛的破裂会导致大的血肿，随着血肿的增大会使前列腺进一步上升，加重后尿道损伤程度。
本研究结果显示，B3型骨盆骨折是PFUI的危险因素。随着骨盆骨折严重程度的增加，PFUI发生率逐渐增加，尤其是骨盆环不稳定的骨折(Tile分型B型和C型损伤)，PFUI的发生率可达20%。B3型骨盆骨折是双侧B型损伤，包括双侧B1、B2型损伤，骨盆旋转不稳定而垂直稳定。在双侧B1型损伤中，随着耻骨联合分离、骨盆前环向外移位，当会阴膜伴随同侧骨盆一起移位时，耻骨前列腺韧带对球膜部尿道产生牵引力从而导致尿道的前部纵向撕裂，可向上延伸至膀胱颈。在双侧B2型损伤中，耻骨骨折碎片发生移位可直接划开尿道，少部分耻骨联合绞锁的骨折可造成尿道的挤压损伤。
Basta等的一项包括例男性骨盆骨折患者(其中25例合并后尿道损伤)的病例对照研究结果显示，耻骨下支骨折移位患者的OR为6.4(95%CI1.6～24.9)，耻骨联合面分离患者的OR为11.8(95%CI4.0～34.5)，并且耻骨移位或耻骨联合面分离每增加1mm，后尿道损伤的概率会增加约10%。
本研究结果显示B3型骨盆骨折患者PFUI发生率为67.4%(29/43)，风险是其他类型骨折的28.倍，与文献报道相似。Andrich等的研究结果显示B型骨盆骨折发生不完全性后尿道损伤的概率和C型相等，而发生完全性后尿道损伤伴或不伴膀胱损伤者仅见于C型骨盆骨折患者，故可认为C型骨盆骨折与后尿道损伤有更多的相关性。本研究未得出相似的结论，可能与样本量较少有关。
综上所述，本研究通过对影响PFUI发生的危险因素分析发现，女性是PFUI的保护性因素，B3型骨盆骨折是PFUI的危险因素，B3型骨盆骨折患者发生后尿道损伤的概率是非B3型骨盆骨折患者的28.倍。因此，在急诊外伤患者抢救时，如患者存在B型或C型骨盆骨折，应重视其发生PFUI的可能性，以便最大限度地采取有效的应对措施，避免后续并发症的出现。
作者：顾杰王林舒慧泉撒应龙
来源：中华泌尿外科杂志,,38(5):-.
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