常常听到超声同仁询问关于肾脏功能衰竭透析时人工内瘘的检查规范，现将我的一些体会，并结合文献资料一并整理，与大家分享……
作者：孙晓峰（医院）
审稿专家：医院李健初
来源：超声俱乐部
超声在血液透析人工内瘘术前及术后观察的应用
彩色多普勒超声对于血液透析人工内瘘检查有重要价值。超声医生在学习人工内瘘术超声检查方法之前，首先要了解：为什么要进行人工内瘘？人工内瘘的方法是什么？即明确“血液透析的目的、方法”；其次，需明确透析所需的血管的选择，即：如何选择流入动脉、流出静脉；最后，需明确人工内瘘术后可能的并发症。
一、血液透析的目的及方法
1、血液透析目的通常肾脏功能衰竭的患者需要血液透析，血液透析的目的是通过透析后，经半透膜的滤过排出血液中的有害物质，保留血液中有益成分。透析所用的机器即相当于人工肾脏作用。
2、血液透析方法建立人工内瘘后，透析时于瘘管部位行15G穿刺针穿刺，留置这两根15G穿刺针，第一针（对着动脉方向）患者血液由相对远心端的针引出至透析机，第二针放置于近心端（更接近静脉流出道）的动静脉瘘管或人工血管，接受血流返回患者的循环血液。
二、选择流入动脉、流入静脉原则
建立内瘘的原则，应以保障透析所需的有效循环血量为原则，且以不引起并发症为原则。
在保证有效循环血量方面需注意：1、避免选择的流入动脉和/或流出静脉管腔细小或瘘口过小，导致透析所需循环血量不足；2、瘘口不宜过大（如选择高位瘘口，肱动脉及贵要静脉），回心血量过大将导致心力衰竭；3、注意解剖变异问题浅静脉尤其易出现解剖变异，常常因其管腔细小或属支静脉细小导致回心血流受阻，而致透析所需有效循环血量不足。
人工内瘘建立通常的并发症：①瘘口狭窄；②瘘口水平远端的动脉系统的缺血（包括盗血综合征）；③静脉系统的淤血。（①、②、③具体阐述详见后文术后并发症）检查时需体表标记拟造瘘血管走行，供临床评估。
三、选择流入动脉、流出静脉的方法
（一）保证流入动脉、流出静脉透析所需有效循环血量
1、流入动脉的选择：所选择拟造瘘动脉管腔无斑块及局部狭窄，管腔内径需≥2mm，血流量≥ml/min，通常可保证维持透析，不建议以速度为标准评估，因这一指标各家说法不一，且往往心衰患者流速较低，评估误差较大，可描述速度测量值（吻合口水平上方2cm处测量），待临床医生评价即可。
2、流出静脉：通常选择头静脉，常于腕关节水平选择头静脉，内径需≥2.5mm，需扫查头静脉全程管腔自腕关节水平至腋窝，如头静脉不连续或狭窄则不适合造瘘，管腔不易显示时建议使用止血带；如头静脉不合适，需扫查肘窝贵要静脉（长度至少4cm）；需注意拟造瘘静脉自造吻合口至近段mm内无大的静脉分支可汇入深静脉且血流通畅，标记走行、深度（深度＞5mm，穿刺不易成功）
（二）术后并发症：
1、术式本身引起的并发症：
①瘘口狭窄；
②瘘口水平远端动脉缺血临床医生通常术前行Allen试验评估掌动脉弓是否通畅，以确保桡动脉血流内瘘分流后，远端动脉系统经掌弓动脉有足够的血液供应；瘘口水平远端动脉缺血的另一原因是高位桡动脉术后盗血（血流的流向是按照压力方向流动，哪里压力低就向哪里流，血管内血液流动就是寻找压力平衡点的过程。高位桡动脉内血液快速通过内瘘流向静脉，其内压力低，势必影响到它的分支血流，分支动脉内血流将循着压力方向流向桡动脉，从而导致分支动脉供血区域缺血）。
③静脉淤血静脉瘤样扩张、浅静脉曲张、静脉侧枝形成（手术时通常把引流静脉的属支结扎），静脉血栓形成（反复静脉穿刺致局部血栓形成），但通常不会出现水肿。笔者曾经见过一例术后手部肿胀显著，追其原因为术式错误，即桡动脉的端与头静脉的侧壁吻合（通常意义的端侧吻合为：头静脉端与桡动脉的侧壁吻合）
2、术后内瘘使用中并发症：内瘘使用中因反复穿刺可致狭窄、闭塞及吻合口静脉侧血栓形成，闭塞及血栓形成通常不难诊断。
狭窄的诊断标准：
①吻合口反复穿刺后可狭窄，测量吻合口及其上方2cm处供血动脉收缩期峰值流速，当PSV比值≥3.0时，考虑吻合口狭窄。
②引流静脉狭窄，应测量狭窄处及狭窄部足侧2cm处PSV的比值，如果比值≥2，则提示直径狭窄率≥50%。
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