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每一个手术细节的把控在于扎实的手术基本功

肛肠外科手术重建的内涵非常丰富，可能是肠管的吻合，也可能是盆底的抬高，亦或是皮瓣的转移，等等。近年来各种吻合器、闭合器广泛用于临床，不仅缩短了手术时间，也使一些暴露困难、操作空间狭小的手术变得更为简便，提高了手术治疗的效果。但手工吻合技术在某些状态下并不能完全用器械替代，比如乙状结肠肿瘤位置“恰到好处”，使用加长版吻合器也“鞭长莫及”，又希望实现最符合生理要求的“端端吻合”；再比如，结肠造口闭合术（或回肠造口闭合术）不能充分游离两端肠管或肠管游离长度有限，侧侧吻合（或端侧吻合）则显得非常困难和不牢靠；又如，前天的L-Dixon术中探查发现Treitz韧带附近的空肠（肠壁）占位，肠段切除后的手工端端吻合简直就是Perfect。换句话说，肠管的手工吻合最能体现手术的基本功，无手术并发症是最基本的要求；几个月后复查肠镜，才是检验吻合口手术细节把控的标准。

吻合口愈合良好是手术成功的标志，手术细节的把控决定吻合口的功能性和艺术性。

吻合口愈合的关键因素1.血运——血运——吻合口漏

2.抗张强度

+吻合口抗张强度主要取决于局部胶原蛋白的数量；++术后3天内局部胶原蛋白总量持续下降，随之吻合口抗张强度在第3天达到最低，之后开始上升；+++保证吻合后新生胶原蛋白的再生，以提高抗张强度，减少漏的几率。

3.组织愈合机制

是一个由细胞、细胞介质和细胞外基质共同参与的复杂生物学过程，包括炎性反应、细胞增殖、创面收缩、胶原代谢等基本过程。

愈合过程中，血小板和炎性细胞首先进入创口，分泌细胞因子等，趋化成纤维细胞、巨噬细胞，促进新血管生成和合成胶原纤维。

胶原纤维主要位于黏膜下层，是维持消化道强度的主要成分，合成于成纤维细胞内，结构稳定，不被一般蛋白酶水解，只能被胶原酶水解，其合成和降解平衡决定了消化道吻合愈合的强度。

4.掌握吻合要点

黏膜层血供最为丰富，黏膜下层几乎全由胶原蛋白构成，

吻合过程中，保护黏膜层和黏膜下层就能保障血供和抗张强度。

手工吻合技术

从最初的三层吻合技术逐步发展到双层缝合技术(Albert-Lembert法、Parker-Kerr-Halsted法)，再到单层缝合技术（Gambee法、Jourdan法、Olsen法、Lembert法、Halsted法和Connell法）。尽管国内外已经开展了单层缝合，因对其应用的安全性缺乏认识，担心发生吻合口漏，多数医师不敢贸然应用，因此仍以双层缝合为主。根据不同缝合方式特点，手工缝合可分为：间断缝合VS连续缝合单纯对合缝合VS内/外翻缝合单层缝合VS双层缝合这是临床中最常使用的内翻双层缝合技术

++红色箭头为黏膜层，蓝色箭头为浆膜层，下同

缝合要点：

Albert-Lembert缝合时，先行全层间断缝合（或连续1/4缝合），针距3mm，边距5mm，再行浆肌层间断缝合。

内翻缝合技术还包括

单层缝合技术

最具代表性的是Gambee法

Gambee连续缝合法

以下是Gambee法的示意图

缝合要点：

（1）吻合口系膜缘须裸化5～10mm；

（2）吻合口两侧要求基本等大，切缘断面整齐（使用刀片，或使用电刀均可），血运良好、止血充分，全层充分对合且无张力；

（3）针距3～4mm，边距5mm，浆肌层进针略宽于黏膜层，尽量避免一处多次进针；