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疤痕子宫打反折腹膜如何避免损伤膀胱

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以前计划生育时代，不少人觉得只生一个，怕痛怕意外，所以剖宫产率比较高。即使没这些因素，由于我国的人口基数大，有指征的剖宫产也不少，因此留下了很多疤痕子宫。一二十年过去了，当年那批人逐渐迈入中年，进入妇科疾病的相对高发期，子宫肌瘤、腺肌症、宫颈、内膜病变等，很多需要手术治疗，甚至切除子宫，原来不起眼的粘连开始给医生带来不小的困扰。由于剖宫产手术时需要打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，切口愈合后膀胱反折便很容易和子宫下段的疤痕处形成致密粘连。在腹腔镜子宫切除术或者剖宫产疤痕憩室修复术中，有剖宫产手术史的病人推膀胱腹膜反折时经常战战兢兢，担心损伤膀胱。术中损伤及时发现还好，即时修补预后很好，如果损伤没有及时发现，一旦形成膀胱阴道瘘，简直就是医生的噩梦。经过多年摸索、学习、总结，有成功的经验，也有失败的教训，还有深入思考后的升华。现在虽然还会碰到疤痕子宫，但已经不再烦恼，能够从容应对了。下面把我的一点浅见与大家分享，期望抛砖引玉。

一、打水垫

因子宫前壁下段处返折腹膜与膀胱粘连致密，直接用超声刀或者电钩等能量器械打开腹膜，热传导可能会损伤下面的膀胱，而且不易发现。这时候打水垫就是一个不错的选择，把生理盐水注射入反折腹膜下，自动就把膀胱推开了，这时候再切开腹膜就安全的多。腹膜打开后，沿着膀胱宫颈阴道间隙向下推，只要层次对，很容易就把膀胱推开了。

来源：《中国妇科名家腹腔镜与内镜外科手术作品典藏》版

二、膀胱注水或美兰液

有时候遇到子宫前壁下段或宫颈肌瘤，解剖位置受压改变；或者局部严重粘连分离后，虽然反折腹膜打开了，但是局部解剖结构不清，看不清膀胱位置，不知道下面是膀胱还是宫颈、阴道壁，盲目分离很可能把膀胱分破。这时候就需要让膀胱“现形”，从导尿管侧向膀胱灌注生理盐水到ml，膀胱充盈后轮廓显现，看到了远离它就能避免损伤。如果打的是美兰液体，有小的损伤或不全破裂也很容易发现，不放心的话还可以检测一下。

三、从右侧开始分离

在腹腔镜子宫全切手术中，有剖宫产手术史的病人下推膀胱腹膜反折时，由于膀胱与子宫下段粘连，容易损伤膀胱。手术多了后来发现规律：一般左侧膀胱腹膜反折与子宫下段粘连致密，比较难分，而右半边粘连不明显，因此有剖宫产史者从右边向左边打开膀胱腹膜反折要容易的多，不容易损伤。仔细思考原因，就是妊娠期由于左侧乙状结肠支撑顶推，子宫右旋明显。虽然有经验的医生知道这个情况，剖宫产术中会有意把子宫适当向左侧回复，或者取子宫下段切口时靠右侧一些，但大部分医生还是取下段正中切口，方便取胎儿。由于此时的正中实际上是偏向左侧的，造成左侧过度撕裂、损伤，愈合后形成粘连。这也符合姚书忠教授所说的原则，即分离粘连时要“遇到困难绕着走”，不要和困难硬扛。

四、选对位置

和做无粘连的子宫全切一样，选择合适的位置下刀很重要，不能太低也不能太高，最好在粘连交界处稍下方一点点。打的过低，直接就在膀胱表面操作当然危险。打的过高也不行。大家都有体会，即便是无剖宫产史的子宫全切，在反折处切开往下推很容易，但如果某种原因打的位置过高，打在子宫浆膜层，出血多又推不下去，反而更容易损伤。疤痕子宫也是这样，前几年看一位同事手术，担心损伤膀胱，切的位置比较高。结果由于下面没有天然间隙，很难往下推，最后相当于把子宫前壁下段剥了一层才把膀胱推下去。后来发现问题又从膀胱上把这一层剥离下来，完成手术。虽然最后没事，但也花时间精力影响心情啊。

五、使用冷兵器

拿不准时可以不用能量器械，使用剪刀，这样不会造成热损伤，即便损伤修补后也容易愈合。我们主要是担心出血，其实反折处腹膜只有薄薄一层，血供很少，使用剪刀也不会出多少血。锐性剪开浆膜层后，露出下面的脂肪层，再下面才有可能是膀胱，提起剪开的腹膜下缘，下推膀胱，钝性分离也容易的。即便少许出血，看准出血点，使用双极在表面轻轻电凝也能很快止血，损伤不大。

六、经阴道

无论盆腔内粘连再厉害，经阴道手术打开前穹窿还是可以分清层次的。这也符合“遇到困难绕着走”的原则，里面不行，从外面向里面总可以吧？在膀胱阴道宫颈间隙注射稀释的肾上腺素盐水（一支肾上腺素加ml生理盐水，或者ml生理盐水中滴入3滴肾上腺素），既可以分离层次，推开膀胱，又可以收缩小血管，减少出血。如果病人有高血压，不能用肾上腺素时，可以用垂体后叶素、缩宫素甚至什么也不加，只用生理盐水也行。在膀胱沟上方0.5cm处切开阴道穹窿，上推膀胱，只要层次对，很容易就推上去了，之后再打开膀胱腹膜反折。如果仍然打开困难，疤痕憩室或者疤痕妊娠的经阴道手术，不打开也没关系，只要暴露子宫下段就能够完成手术。如果是子宫全切，可以经阴道先断宫旁韧带、血管，到一定高度反折腹膜自动就打开了。

七、VNOTES法

即经阴道单孔腹腔镜下处理。

有些病人，即使像前面那样经前穹窿推开膀胱，处理好两侧主骶韧带和血管，腹膜仍然打不开。此时如果你会做VNOTES，可以打开后穹窿，上切口保护套，保护套的内环卡在前后穹窿，可以镜下继续分离膀胱宫颈间隙，如果分离的好，层次正确，经后穹窿进气时可以看到腹膜反折脉冲性的鼓起、瘪下，称为鼓泡征。此时剪开就很安全。如果仍然担心，可以镜下继续凝切宫旁组织，如圆韧带、固有韧带、输卵管等，到一定程度腹膜反折总会自动打开。

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八、会师法

也是经阴道手术，我尝试过两种方法。

一种是前穹窿打不开时，先打开后穹窿，把子宫从后穹窿翻转，上下会师，此时能够触摸感知膀胱位置，不致损伤。曾有一次其它组医生做脱垂子宫的阴式子宫切除加盆底重建，病人有剖宫产手术史，子宫下段与膀胱粘连比较致密，前穹窿怎么也打不开。只好腹腔镜帮忙，腹腔镜打开一部分，上下还是无法贯通，叫我帮忙。我用布巾钳帮助牵拉子宫体，把子宫从后穹窿翻出来，由上而下顺行式切断卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带，紧贴子宫切断子宫血管、主骶韧带，这时打开的阴道前穹窿与膀胱反折腹膜间只有很薄的一层，食指和拇指都能够对捏感知，处理起来很简单了。

还有一种更简单，不用翻子宫。打开后穹窿，处理好主骶韧带及宫旁血管后，仍然打不开反折腹膜的，弯钩钳从子宫后方进入盆腔，越过子宫底后钩的平面与子宫垂直，钩端朝上，紧贴子宫向下钩取一侧的固有韧带。此时可在腹膜反折处触及弯钩钳的头部，此处切开就直接打开膀胱腹膜反折了。

我所知道的大概是这些，随着技术的进步、经验的积累，一定还会有新的感悟，届时再一起交流。

如果您有什么好的想法，也欢迎说出来，我们共同进步。

来源：妇产科在线作者：吕磊单位：杭州市富阳区妇幼保健院