谭先杰教授、吴鸣教授
前言20世纪40年代，美国医师BrunschwigA等首次报道将盆腔廓清术用于治疗持续进展或复发性妇科恶性肿瘤。盆腔廓清术又称盆腔脏器去除术，是妇产科切除范围最广的手术，需要根据病情切除子宫、部分或全部阴道、子宫旁组织、阴道旁组织、双附件，还可能要切除邻近的膀胱、乙状结肠、直肠等器官，然后进行膀胱、直肠和阴道重建，以保持患者的排尿和排便功能。手术的初衷是以牺牲生活质量为代价，换取较为长期或长期的存活。
早年盆腔廓清术的并发症较多，术后死亡率高达50%。随着围术期处理和手术技术的进步，盆腔廓清术的安全性和效果显著上升，术后患者的5年总生存率可达60%。目前学术界对于盆腔廓清术的价值仍存在争议，国医院也不多，需要妇科、基本外科、泌尿外科、整形外科的紧密协作才能完成。医院曾对年10月～年10月进行的15例盆腔廓清术进行了总结，现摘出1例患者的病历资料，简单探讨盆腔廓清术的适应证、手术范围等问题。
病例分享
女，59岁，G3P2
因宫颈中分化腺癌ⅡA期于年02月广泛子宫切除及双附件切除、盆腔及腹主动脉伴淋巴结切除，术后病理报告为宫颈中分化腺癌，侵及宫颈全层，左右宫旁、子宫下段、阴道残端及双侧附件未见癌，左髂血管旁淋巴结转移双附件（1/7）。术后进行辅助放化疗后随诊。
年6月B超提示阴道残端有3cm直径中等回声，内有血流信号，活检病理提示为腺癌，用开普拓（伊利替康）化疗（周疗）8程，肿瘤继续进展。
全面评估及准备后，于年11月行全盆腔廓清术（部分直肠及直肠切除，直肠末端封闭，全膀胱切除，左输尿管乙状结肠种植+乙状结肠造瘘+右输尿管结扎（右肾无功能）。手术持续时间分钟，出血ml，术后恢复顺利，用和美新（托泊替康）三周疗化疗6程。
年8月出现骶前复发病灶，于年10月行盆腔复发瘤切除及部分回肠切除。
术后行支持治疗及姑息治疗，患者于年1月死亡，总存活时间35个月。
诊断经验与点评
一、盆腔廓清术的手术适应证
盆腔廓清术通常用于盆腔复发性恶性肿瘤的治疗，尤其是复发性宫颈癌。患者的年龄、肿瘤的大小、组织病理类型、淋巴结及盆壁受累情况都是医师决定手术时需要考虑的因素。曾有研究报道盆腔廓清术的围术期死亡率为0～12%，并发症的发生率高达50%～58%，所以要严格选择盆腔廓清术的适应证。
一般而言，盆腔廓清术主要用于宫颈癌经过手术或放化疗后局部复发，癌灶累及膀胱或直肠但尚未达盆壁的中心性复发者。如晚期、复发患者已因肿瘤侵犯形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘或膀胱直肠瘘者，无论是否接受过放疗，均可直接选择盆腔廓清术。盆腔廓清术最终的目标是治愈疾病，即要求癌灶的完整切除和充足的无瘤边缘。
盆腔廓清术的绝对禁忌证为：①存在盆腔以外转移病灶，如盆腔外的淋巴结转移、腹腔脏器转移及肺或骨等远处转移；②严重的内科合并症不适合手术者。相对禁忌证为：①侵犯盆底肌肉或有盆侧壁转移者；②患者的年龄、全身情况和精神状况考虑如：超过60岁、全身体质差、贫血体弱、不愿意接受假肛和代膀胱的患者。
以往认为，中心型复发是盆腔廓清术的最佳适应证，腹主动脉旁淋巴结转移、骨盆壁受累是禁忌证，肿瘤累及盆壁的患者只能进行姑息性的复发肿瘤切除。但是Hockel等于年首次报道了扩大盆腔内侧壁切除术（laterallyextendedendopelvicresection，LEER），切除范围包括盆侧壁的闭孔内肌、耻尾肌、髂尾肌和尾骨肌。在中位随访时间30个月（1～个月）之后，例患者的5年总生存率达55%。
在医院的15例患者中，2例有盆壁受累，在进行后盆腔廓清术的同时，切除右侧闭孔内肌、部分坐骨尾骨肌及部分耻骨尾骨肌，术后随访15个月仍存活。随着医学的进步，盆腔廓清术的适应证也有所变化。Forner等人的研究认为：对于盆腔淋巴结阴性和未发生远处转移的局部晚期宫颈癌患者实施盆腔廓清术后远期效果较好。
盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移并不是手术禁忌证，但可能会影响盆腔廓清术后的效果。Fotopoulou等人研究发现，完全切除肿瘤与良好的预后相关，Rutledge和McGuffee发现在肿瘤被完全切除的患者中，即使淋巴结为阳性，患者仍可以存活很久，即淋巴结受累与患者预后无明显相关性。然而，Forner等报告，对于晚期宫颈癌初治行盆腔廓清术的患者，淋巴结阴性与良好的预后相关。在医院的15例患者中，4例患者术后淋巴结阳性，但Cox模型分析显示淋巴结阳性与否并不影响生存。
二、盆腔廓清术的类型
任何盆腔外可疑部位的活检是决定是否手术继续进行的关键。为了确保手术切除边缘没有肿瘤，在盆腔廓清术进行中对所切除组织进行活检时应该从要保留侧的组织留取。如果活检阴性，盆腔廓清术可以继续进行。如果活检证明盆壁已有转移灶，则应该终止手术或者扩大手术范围。
前盆腔廓清术：适合病变局限在宫颈或阴道的前上部并侵犯膀胱者。目的是去除膀胱、尿道和阴道前壁，保留阴道后壁和直肠。标准的尿流改道术是将输尿管吻合到一段回肠上，并在右下腹部造瘘。
后盆廓清术：若宫颈癌已侵犯直肠，则需实施后盆腔廓清术。对于放疗后复发的患者，行后盆腔廓清伴低位的直肠吻合或肠造瘘是第一选择。后盆廓清术中外阴的切除仅涉及外阴和肛门部分。盆底可以用游离的网膜填充缺损，再行结肠造瘘术。
全盆腔廓清术：充分分离膀胱、直肠、宫旁和侧盆壁组织后，游离乙状结肠和降结肠，在断开输尿管后在骨盆边缘横断乙状结肠。全盆腔廓清术会在盆腔留下一个大的缺损，最好的填充物是股薄肌或腹直肌的肌皮瓣，或者大网膜。可以将大网膜游离后覆盖盆腔创面。
三、功能重建
切除肿瘤及邻近的器官只是盆腔廓清术的一部分，用时更长的部分是对被切除的器官（膀胱、直肠、阴道）的功能重建。
膀胱重建：盆腔廓清术中进行尿路重建有非可控性尿流改道、可控性尿流改道以及原位新膀胱三类方法。对于膀胱肿瘤手术而言，在早期、远期并发症和生存率方面，可控性尿流改道和原位新膀胱与回肠代膀胱相比并未显示出其明显优势，而相比之下后者的操作更容易、更省时。医院的15例盆腔廓清术患者中，12例进行了尿路重建，10例采用回肠代膀胱术，属于第一类方法，患者需要终生佩挂尿袋；1例行输尿管乙状结肠种植；1例膀胱三角无肿瘤浸润而行膀胱部分切除后修补。
肛门重建：Magrina等提出根据手术部位与肛提肌的相对位置对盆腔廓清术进行分类，即：肛提肌上廓清术（supralevator）、肛提肌下廓清术（infralevator）及肛提肌下廓清合并外阴切除术（infralevatorwithvulvectomy）。如果切除部位达肛提肌下水平，则不能保留肛门功能，必须进行结肠造瘘；反之，则可进行肠端端吻合，必要时再造瘘。医院的15例盆腔廓清患者中有12例肠道重建，均在肛提肌以上水平进行肠道切除，其中5例直接吻合，7例因切除肠段过长，考虑直接吻合张力较大，而行临时造瘘。如果肠道准备充分，重建肠道时可以直接吻合；如果准备不充分或瘘口张力较大，可在吻合口上游行横结肠袢状造瘘，以后再行回纳。
阴道重建：如果患者要求保留阴道功能，则需要阴道重建，重建方法的选择依据需要被填充的空间的大小和患者的解剖情况决定。可以用股薄肌、腹直肌或者用大网膜作为重建阴道的材料，具体术式需要整形外科医师根据患者情况决定。
总之，盆腔廓清术是治疗复发性子宫颈癌的重要手段之一。在这一极度根治的手术过程中，女性的生殖器官随同整块的下泌尿道和一部分直肠及乙状结肠被切除，这对于病人和医生都是极大挑战。随着医学技术的发展，盆腔廓清术并发症的发生率及病死率明显下降，手术的适应证也逐渐拓宽。对于中心型复发的宫颈癌患者，术前仔细检查与评估病情，严格选择合适的患者，盆腔廓清术能给患者带来生存益处。
摘自协和妇产科查房手册
本期编辑：袁振、王遥
部分图片摘自网络，如果侵犯，请联系我们
欢迎
推荐文章
热点文章
