病程记录有创诊疗操作记录书写要点

病程记录——有创诊疗操作记录书写要点

关于加强“诊断性操作和治疗性操作”

记录管理的通知

院医务发〔〕号

各科室：

为规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔〕11号）和《医疗质量安全核心制度》有关要求，现就“诊断性操作和治疗性操作”记录要求说明如下：

一、有创诊疗操作记录要求

根据《病历书写基本规范》第三章第二十二条第九款规定：有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如骨穿、胸穿、腹穿等）的记录，应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

现请各科室认真梳理可在本科室实施的有创诊疗操作，按照上述要求将“操作记录”及时、完整、准确的记录在“病程记录”里，并完成病案首页“手术及操作”栏填报工作，要求“病程记录”和“病案首页”里记录的相关信息可以彼此对应。

二、内镜下诊断性操作和治疗性操作记录要求

（一）内镜下诊断性操作（如胃镜检查、胃镜下活组织检查、大肠镜检查、大肠镜下活组织检查、小肠镜检查、气管镜检查、气管镜下刷检及活组织检查等），内镜下治疗性操作（如内镜下食管息肉切除术、内镜下大肠息肉切除术等）的记录要求：

由于内镜下相关诊疗操作在内镜中心实施，操作者为内镜中心医师，操作步骤等相关信息的记录已在内镜诊断治疗报告单中体现。因此现统一要求临床科室在“内镜诊疗前的病程记录”中描述患者实施内镜诊疗的计划、适应症和禁忌症，内镜诊疗操作完成后记录内镜诊疗操作结果，操作过程详见“内镜诊疗报告单”字样，同时完成内镜下治疗患者的“术后病程记录”。并完成病案首页“手术及操作”栏填报工作，要求“病程记录”“内镜诊疗报告”和“病案首页”里记录的相关信息可以彼此对应。

（二）内镜下“重要手术”记录要求：

1.内镜下“重要手术”包括：所有需要插管的内镜下手术、EMR、ERCP、食管静脉曲张内镜下套扎、食管静脉曲张内镜下组织粘附剂注射、ESD、POEM、STER等。

2.凡科室有上述手术需求，需至少提前1个工作日提请手术申请或同内镜中心预约。

3.上述手术已与麻醉科明确麻醉记录要求，即均会有“麻醉术前访视记录”和“麻醉记录”，请一并放入病历。

4.上述手术记录应包括“术前小结”“术前讨论”“麻醉术前访视”“麻醉记录”“手术记录（在内镜诊疗报告单中体现）”“手术安全核查记录”等手术相关记录（包括术后病程记录），并对应填报病案首页“手术及操作”栏。其中“麻醉术前访视”“麻醉记录”“手术记录（在内镜诊疗报告单中体现）”“手术安全核查记录”由内镜中心统一提供，临床科室需完成术前（术前小结和术前讨论记录）、术后相关病程记录。

三、超声下诊断性操作和治疗性操作记录要求

（一）超声下诊疗操作（包括超声引导下胸腔积液穿刺置管引流、超声引导下右侧锁骨下静脉穿刺置管、超声引导下穿刺活检、超声引导下硬化治疗等）记录要求：

由于超声下相关诊疗操作在超声科实施，操作者为超声科医师，操作步骤等相关信息的记录已在超声治疗报告单中体现。因此现统一要求临床科室在“超声诊疗前的病程记录”中描述患者实施超声诊疗的计划、适应症和禁忌症，超声诊疗操作完成后记录超声诊疗操作结果，操作过程详见“超声诊疗报告单”字样，同时完成超声下治疗患者的“术后病程记录”。并完成病案首页“手术及操作”栏填报工作，要求“病程记录”“超声诊疗报告”和“病案首页”里记录的相关信息可以彼此对应。

（二）超声下“重要手术”记录要求：

1.超声下“重要手术”包括：超声引导下胆囊穿刺造瘘术、胆管穿刺置管引流术、肾穿刺造瘘术、膀胱穿刺造瘘术、肝脓肿穿刺置管引流术、肺脓肿穿刺置管引流术、乳腺脓肿穿刺置管引流术、颈部脓肿穿刺置管引流术，超声引导下甲状腺肿物射频消融术、肺肿物射频消融术、肝肿物射频消融术、肾肿物射频消融术、子宫肿物射频消融术、腹腔恶性肿瘤射频消融术。

2.凡科室有上述手术需求，需至少提前1个工作日提请手术申请或同超声科预约。

3.上述手术记录应包括“术前小结”“术前讨论”“麻醉术前访视”“麻醉记录”“手术记录”“手术安全核查记录”等手术相关记录（包括术后病程记录），并对应填报病案首页“手术及操作”栏。其中“麻醉术前访视”“麻醉记录”“手术记录”“手术安全核查记录”由超声科统一提供，临床科室需完成术前（术前小结和术前讨论记录）、术后相关病程记录（上述部分手术无麻醉相关记录，以超声科统一提供的记录单为准）。

四、记录单管理要求

原则上临床科室应有医务人员陪同患者至内镜中心或超声科行内镜下或超声下“重要手术”，如特殊情况无人陪同，患者“麻醉术前访视”“麻醉记录”“手术记录”“手术安全核查记录”等记录单请临床科室务必指派医务人员及时取回存入病历。

五、其他

其他有创诊疗操作（如CT引导下穿刺活检等操作）的记录要求同上，结合操作风险程度、麻醉方式、操作难度等，尽量完善记录内容，并对应填报病案首页“手术及操作”栏。

有关“诊断性操作和治疗性操作”记录情况的检查考核将和病案首页核心指标的考核同步进行，请各科室务必加强对“诊断性操作和治疗性操作”记录的管理，切实提高病历内涵质量，保证医疗安全。

本规定由医务部负责解释，自发布之日起施行。

医务部

年12月20日

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